Бронхолегочная дисплазия. Стенограмма прямого эфира с д.м.н. Нароган Мариной Викторовной. Часть 2 (ответы на вопросы)
Бронхолегочная дисплазия. Стенограмма прямого эфира с д.м.н. Нароган Мариной Викторовной
Часть 2 (ответы на вопросы)
Нароган Марина Викторовна — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова, профессор кафедры неонатологии 1МГМУ им. И.М. Сеченова.
Первая теоретическая часть о БЛД
Видеозапись прямого эфира вы можете посмотреть на нашем YouTube-канале: https://www.youtube.com/watch?v=ypoJwx8Erb0.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ О БЛД
— В чем разница между новой и классической формой БЛД?
— В досурфактантную эру, когда не было профилактики гормонами у женщины, когда ребенку не вводили сурфактант, была только классическая форма. Как раз 10-15 лет назад были только классические формы. Более тяжелые, они протекали с большим фиброзом. Там возникали грубые спайки, огромные полости, которые потом рвались — это классическая форма. Когда ребенку не вводится сурфактант, а маме не вводятся глюкокортикоидные гормоны — это классическая форма.
Но сейчас в основном превалирует новая форма — постсурфактантная. Новая форма не дает таких тяжелых, грубых изменений в легких. Но она больше связана с недоразвитием: мало альвеол, мало сосудов. Конечно, там тоже есть пневмофиброз, но он не настолько выражен. Безусловно, грань между ними тонка. Если мать получила глюкокортикоиды, если ребенок получил сурфактант, но так получилось, что он перенес тяжелые инфекции, находился на жестких параметрах вентиляции легких, у него пневмония за пневмонией, у него начинают развиваться такие же изменения — новая форма переходит в классическую. В целом считается, что без сурфактанта — это классическая форма с грубыми фиброзными изменениями, а постсурфактантная форма связана больше с недоразвитием. И, как правило, новая форма протекает более мягко, не такими тяжелыми последствиями.
— Могло ли быть такое, что БЛД было, а в выписке врачи не написали?
— Маловероятно, так как БЛД — очень серьезный диагноз.
— Расскажите пожалуйста о профилактике бронхолегочной дисплазии.
— Это прежде всего профилактика преждевременных родов. А если преждевременные роды угрожают, то это глюкокортикоиды для женщины. Если ребенок рождается недоношенным, это искусство врачей — с одной стороны. А с другой стороны — это насколько организм может адаптироваться. Профилактика — то, что делается до 28 дней жизни ребенка. Потом БЛД либо есть, либо нет, и в зависимости от этого назначают лечение.
— Расскажите про гормональную профилактику БЛД, чего опасаться после двух курсов.
— Если вы имеете в виду назначение «Дексаметазона» ребенку, которого не могут снять с кислорода, то это серьезный препарат. Если положительный эффект в данном случае перевешивает, врач его назначает. Побочные действия — все, что написано в инструкции, все это может быть. Увеличение сердца, повышение давления, проблемы с глюкозой и т.д.
— До какого возраста необходимо дышать кислородом при БЛД?
— Кислородом мы дышим не до возраста, а до того момента, когда легкие смогут осуществлять газообмен без кислорода. Для этого есть показатель сатурации. Если без кислорода сатурацию ребенок держит, ему кислород не нужен. Если сатурация без кислорода не держится, ему нужен кислород. То есть кислород назначается по показаниям, в зависимости от функционального состояния легких конкретного ребенка. Это может быть до года, может быть до трех лет, может быть до двух месяцев. У каждого конкретного ребенка свой показатель сатурации.
— С какого возраста обычно дают о себе знать последствия в виде аллергии, астмы, обструкции?
— Обычно сразу, в течение первых трех-пяти лет. Но это не значит, что если в течение трех-пяти лет этих последствий нет, то их не будет. Потому что ребенок постоянно развивается, и в какой момент может произойти срыв, мы не знаем. Многое зависит от воздействия неблагоприятных факторов: пассивного курения, частых болезней и т.д. Астма может появиться и позже — это зависит от индивидуальных особенностей данного ребенка.
— До скольких месяцев у ребенка частое дыхание во время бодрствования?
— Смотря что вы понимаете под термином частое. Сравните с собой: во время лежания у нас одно дыхание, при ходьбе — другое, при беге — очень частое. Так и ребенка дыхание зависит от деятельности: если он двигается, проявляет активность, дыхание будет частое и это нормально. Дыхание в основном оценивается в покое.
— Когда можно говорить о ремиссии БЛД, как понять, что самое страшное уже позади?
— Нельзя так четко сказать. Если это легкая форма БЛД — это одно, если тяжелая — все по-другому. Очень важный момент, когда ребенок уходит от кислорода, начинает дышать воздухом, у него держится сатурация — это очень хорошо. Но опасность легочной гипертензии даже у таких детей существует. Поэтому эхокардиографию мы рекомендуем этим детям делать.
НАБЛЮДЕНИЕ И ПРОГНОЗЫ ПРИ БЛД
— Здравствуйте, подскажите, обязательно ли делать КТ в 3 года при бронхолегочной дисплазии?
— Такой рекомендации нет. Все исследования делаются по показаниям. Если нужно понять, есть ли какие-то серьезные изменения, или от этого зависит лечение.
— Глубоконедоношенный ребенок, девочка, родилась на 28 неделе. Диагноз при выписке — бронхолегочная дисплазия, классическая форма. Как часто нужно посещать пульмонолога для профилактики?
— Это зависит от симптомов, лечения. Если ребенок находится на серьезном лечении («Пульмикорт» с «Беродуалом»), то каждый месяц. Если симптомов практически нет, посещение возможно раз в 3-6 месяцев.
— Перерастает ли ребенок БЛД и снимают ли диагноз?
— Да, после трех лет диагноз либо снимается полностью, либо если есть последствия, то уже будет другой диагноз. А БЛД остается в анамнезе (т.е. истории) ребенка.
— Как можно диагностировать бронхиальную астму при БЛД? Ребенок 2,5 года.
— Нужно знать, с каким весом родился ребенок, как долго он был на ИВЛ, насколько тяжелая бронхолегочная дисплазия была. Если появляются клинические критерии бронхиальной астмы, в принципе к трем годам уже может быть установлен этот диагноз. В этом возрасте уже могут делать функциональные пробы дыхания. Так просто на ваш вопрос не ответишь — для этого требуются еще дополнительные данные.
— Дочь родилась на 24 неделе, 560 граммов. БЛД, новая тяжелая форма. Сейчас около двух лет без ингаляций. Дыхание 28, сатурация 95, правда КТ без положительной динамики. Можем ли мы в 3 года быть без этого диагноза?
— Я думаю, что можете. Если нет клинических проявлений. Сам по себе фиброз никуда не уйдет — вокруг него разрастается нормальная ткань, которая принимает на себя функцию. Поэтому если КТ не изменилось, это просто старые уже изменения, которые сохраняются достаточно длительно.
— Какие прогнозы по БЛД и пневмофиброзу?
— Какие будут прогнозы у данного конкретного ребенка, не всегда возможно сказать. Это покажет время, динамика развития болезни у ребенка. Сам по себе пневмофиброз не рассасывается. Но если участков пневмофиброза немного, вокруг него развивается нормальная ткань и она берет на себя функцию. Фактически пневмофиброз остается как спайки, которые, будем надеяться, не будут слишком мешать жизни. Если конечно пневмофиброза много, получается маленькая возможность для компенсации.
— Может ли БЛД пройти в 8 месяцев? Или все-таки проходит к трем годам?
— Если это легкая форма БЛД, если ребенок не настолько незрелый, если он развивался в хороших условиях, если у него легкие хорошо компенсировались, то может.
БЛД И РЕЖИМ
— Какой климат при БЛД в России показан? Какие курорты? Куда стоит поехать на лето?
— Здесь двойной вопрос. С одной стороны, для недоношенных детей и для детей первых трех лет жизни ездить куда-то далеко в непривычную местность — это большая проблема. Потому что серьезная смена климата и дальние поездки часто заканчиваются не очень хорошо: дети начинают там болеть, возникают вопросы с медицинской помощью, если это другая страна. Даже у здоровых детей до трех лет это иногда случается. Поэтому лучше та полоса, где вы находитесь. Насчет климата все, что плохо для легких: ветер, дождь, сквозняк, резкие смены погоды, влажность. Должна быть умеренно теплая погода, отсутствие сквозняков, умеренная влажность — не очень сухой и не очень влажный воздух.
Что касается реабилитационных центров для детей с БЛД: может быть они и есть, но я их не встречала. В Национальном центре здоровья детей на Ломоносовском проспекте есть реабилитационный центр с отделением для детей с перинатальной патологией. Врачи в этом центре в том числе занимаются бронхолегочной дисплазией. Реабилитация должна касаться всего организма: это и дыхательная, и сердечно-сосудистая система, неврологическая.
— Ребенок родился на 29 неделе, БЛД новая форма. До года ни разу не болели. Сейчас три года, ежемесячно болеем обструкцией, бронхитом, пневмонией. Помогает «Пульмикорт» и антибиотики. Как бороться с БЛД? Если решим поехать на море, то сколько дней нужно побывать там?
— Здесь вопрос, связанный с условиями жизни ребенка. Значит, что-то некомфортно, если он до года не болел, а потом начались такие проблемы. Вам стоит поговорить с доктором, который знает вашу семью, условия и разобраться, почему ребенку некомфортно, что не так. Что с питанием, прогулками, эмоциональным фоном внутри семьи. Что касается моря, это рекомендация для всех: не должно быть коротких поездок. Если вы уезжаете далеко, это должна быть длительная поездка, не менее трех-четырех недель, чтобы ребенок адаптировался. Адаптация должна быть аккуратной: не нужно с первого дня бежать на солнце, сразу купаться — это может привести к срыву.
— Мы очень часто болеем бронхитом, как пошли в сад. Пульмонолог говорит, что это нормально и должно пройти со временем. Так ли это?
— Я думаю, что ваш пульмонолог прав. Посещение детского сада часто заканчивается ОРЗ, потому что скученность, передача различных вирусов. Многие дети через это проходят. Главное, чтобы это были не тяжелые заболевания, чтобы ребенок их переносил без осложнений, и приобретал иммунитет.
— Стоит ли увлажнять воздух дома?
— Если воздух сухой, безусловно стоит. Зимой, когда работают батареи, сухость, то 50-60% увлажнения показано. Если это лето, когда в нашем климате 50-60% влажность, то увлажнять воздух в помещении дополнительно в принципе не нужно. Это рекомендация для всех новорожденных, не только для детей с БЛД. Когда у нас в неонатологии лежат дети с тяжелой кислородозависимостью, мы им обязательно даем увлажненный кислород. У нас к кислороду подводится баня, которая подогревает кислород до 31 градуса (если это маска) и увлажняет его.
— Здравствуйте! БЛД легкой степени. Можно ли при БЛД заводить кошку или попугая со временем?
— Здесь индивидуально. На самом деле, никаких противопоказаний нет. Аллергия на что-то — это индивидуальная реакция.
— Стоит ли отдавать осенью-зимой ребенка с БЛД в бассейн?
— Это индивидуально. Смотря какой бассейн и какой ребенок. Есть хорошие условия в бассейнах, когда ребенку нравится, и могут быть положительные моменты от этого. Явных противопоказаний я не вижу.
— До какого возраста рекомендуется исключить контакты с посторонними людьми?
— Это рекомендация общая для детей раннего возраста: не должно быть рядом кашляющих, больных, плохо настроенных людей, не должно быть скученности.
О «ПУЛЬМИКОРТЕ»
— Помогает ли «Пульмикорт» избежать обструкции при ОРЗ?
— Если у ребенка есть склонность к обструкции. «Пульмикорт» — это противовоспалительный препарат, он снижает воспаление, которое возникает при ОРЗ и снижает склонность к реактивному сокращению. Это серьезный препарат. Если у ребенка уже несколько ОРЗ прошли с обструкциями или были какие-то обструктивные изменения, то да, тогда помогает.
— Является ли ингаляция с «Пульмикортом» профилактикой бронхита или пневмонии?
— Вопрос про ингаляции с «Пульмикортом» не такой простой. Во-первых, нужно понимать, кому их делают, в каком возрасте и для чего. Бронхит и пневмония — это инфекционные заболевания. «Пульмикорт» не профилактирует инфекционные заболевания.
— Мы не были на ИВЛ и СИПАП. Но посадили нас на «Пульмикорт» и «Беродуал». Почему?
— Чтобы ответить на этот вопрос, нужно знать возраст и диагноз ребенка.
— Ребенок принимает «Пульмикорт» и «Беродуал» в период цветения. Может ли это быть связано с БЛД? У сына БЛД средней тяжести.
— БЛД может способствовать повышенной реактивности бронхов. После БЛД у детей более часто развиваются обструкции, в том числе аллергические. Поэтому это может быть связано.
— Может ли вызывать «Пульмикорт» привыкание?
— Как такового привыкания «Пульмикорт» не вызывает, так как это противовоспалительный препарат, и он будет действовать с этой активностью. Но длительно, годами давать его без показаний не нужно.
— Может ли «Преднизолон», «Пульмикорт» в дальнейшем привести к гормональным нарушениям или ожирению?
— У гормонов есть такое действие. Особенно у тех, которые вводятся не ингаляционно, через рот парентерально. Они могут способствовать накоплению неправильной жировой ткани. Считается, что у ингаляционных гормонов такого действия нет, либо их нужно принимать очень долго в больших дозах.
— Слышала, что «Пульмикорт» снижает процесс роста ребенка. Это так?
— «Пульмикорт»— это ингаляционный препарат, который мало распространяется по организму. Основное его действие направлено на легкие. Есть такие данные, что при терапии «Пульмикортом» может ухудшиться созревание, то есть деление альвеол и сосудов в легких. Поэтому при новой форме БЛД, когда нет обширного фиброза, обструкций, когда ребенок маленький…у нас в неонатальных отделениях мы «Пульмикорт» практически не применяем. Мы применяем его только по очень жестким показаниям. Что касается общего развития организма, тогда нужно получить большие дозы «Пульмикорта» или длительно, тогда может повлиять на организм в целом.
— Насколько «Пульмикорт» отрицательно сказывается на зрении и сказывается ли?
— Таких явных данных нет, что «Пульмикорт» отрицательно сказывается на органе зрения.
—Расскажите пожалуйста о профилактических мерах при ОРВИ и ОРЗ, чтобы не доходило до осложнений.
— Смотря какие осложнения имеются в виду. Если имеется в виду бронхообструкция, в данном случае назначают «Пульмикорт». Если бронхообструкция уже начинается — «Беродуал».
О «СИНАГИСЕ»
— Расскажите более подробно про «Синагис», пожалуйста. Кто назначает и так далее.
— «Синагис» — это препарат, который содержит антитела против респираторно-синцитиального вируса. Он вводится в осенне-весенний период, где-то с октября по апрель. Каждый месяц в течение пяти месяцев одной инъекцией внутримышечно. Это дорогой препарат, его закупают регионы. Как неонатолог я при выписке пишу рекомендацию, если у ребенка бронхолегочная дисплазия, что ему показана профилактика против РСВ. Дальше ребенок идет в свой регион, в свою поликлинику и узнает, где это можно сделать. В некоторых больницах в патологиях новорожденных этот препарат закуплен и делается перед выпиской.
— Мы делали «Синагис» до года, но до трех лет уже были два раза в реанимации на ИВЛ. Обструкционный бронхит у нас 2-3 раза в год. Почему?
— «Синагис» защищает от РСВ-вируса на определенный срок, но не на всю жизнь. Он делается каждый месяц в течение пяти месяцев. То есть каждый месяц в течение пяти месяцев этот препарат защищает, потом антитела разрушаются. Но бронхообструкции могут случаться не только на РСВ-вирус, а на все другие факторы. То, что вы делали «Синагис» — это очень хорошо, но это не значит, что он полностью защитит вас от бронхообструкций.
*статья подготовлена при поддержке Фонда Президентских грантов
29.11.2019