Рейснер Екатерина Алексеевна – кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог с 15-летним стажем, главный врач Педиатрической клиники «За Рождение». Прямой эфир с Екатериной Рейснер состоялся 4 февраля 2020 года в соцсетях фонда «Право на чудо», запись эфира доступа на сайте и YouTube-канале фонда.
Добрый день! Сегодня мы поговорим о планировании беременности, особенно о планировании беременности после преждевременных родов и беременности с осложнениями. Я прочитала достаточно много вопросов, они все плюс минус однотипные, поэтому я сначала немного расскажу, а потом отвечу на все вопросы.
В планировании беременности после осложненной беременности и родов очень важную роль, как ни странно, занимает документальное сопровождение прошлой беременности. Если женщина имеет возможность найти какие-то документы о протекании той беременности, ходе родов, какие-то выписки и предоставит их своему врачу, это очень здорово, и очень облегчает нам жизнь. Потому что зачастую пациентка приходит и говорит: доктор, педиатр мне говорил, что скорее всего та история, которая со мной случилась, и такой вопрос у нас был, связана с течением родов.
Даже когда коллеги обращаются ко мне с просьбой оценить, что происходило у того человека в родах, я отвечаю, что пока я не увижу документов, мне это будет очень сложно сказать. Потому что даже когда я спрашиваю педиатров : «Вот родился ребеночек, у него есть какие-то особенности развития, с чем это может быть связано?». Ни один педиатр мне точно не отвечает, например, что это биомеханизм родов или, например, это протекание беременности. Говорят: «Есть такая вероятность, но тем не менее». Поэтому конечно же, документальное сопровождение очень много дает, потому что документы дают возможность некоего анализа беременности не только со слов пациентки.
Следующий момент. Очень много вопросов было про гестоз, его профилактику. Здесь вопрос очень важный, и он относится к экстрагенитальным заболеваниям. Что это такое? Когда у нас прекрасная любимая женщина рождает ребеночка, тем более если он требует повышенного внимания, безусловно она занимается исключительно своим ребенком. И, к сожалению, зачастую встречаюсь с тем, что доктор женской консультации отпустил женщину на определенный срок (занимайся ребенком, все будет хорошо). И он не говорит женщине, что на самом деле после родов, особенно на грудном вскармливании, у нее происходят определенные процессы, которые нужно отслеживать, а не просто так про себя забыть.
[03:00] К примеру, есть ситуация связанная со щитовидной железой. Дело в том, что в беременность внутри женщины находится ребеночек, который генетически наполовину – это часть папы. В этой ситуации внутри материнского организма мы говорит развивается генетически инородный объект. Для того, чтобы не реагировать на инородный объект, организм извращает иммунную реакцию. Например, все болеют гриппом с температурой 40, беременная женщина тоже болеет, но с температурой 37. При этом она тоже больна гриппом, это не позволяет прыгать скакать по магазинам, но температуры высокой у нее нет. Иммунный статус при выходе ребенка активируется, и в этот момент происходит атака на щитовидную железу. Это проявляется таким состоянием как физиологический аутоиммунный тиреоидит. Происходит этот состояние в течение одного-двух месяцев после родов. Далее все должно придти в норму, то есть атака на щитовидную железу должна прекратиться. А как мы отслеживаем то, что этого не происходит? Через два месяца после родов пациентка должна сдать гормоны щитовидной железы. Не просто сдать анализ, а сходить к терапевту, к эндокринологу, чтобы они помогли разобраться в результатах.
Очень важный пул причин, связанных с гестозом, приходится на экстрагенитальные заболевания. Объясняю просто: приходит пациентка, беременная, как правило, уже вторым ребенком и говорит:
– У меня низкий гемоглобин.
– Скажите пожалуйста, чем вы больны? Как называется ваша анемия, потому что их 12 видов.
– Не знаю, он просто у меня всегда низкий.
Еще стандартный вариант – гемоглобин был низкий в предыдущую беременность. А после родов каким он был? И вот тут мы этого не знаем. Поэтому женщина в послеродовом периоде, безусловно, как бы она ни была занята ребенком, она должна сдавать анализы крови. Посетить терапевта, пройти необходимые исследования. Особо обращая внимание на все хронические заболевания, какие у нее есть. Особенно аутоиммунные (псориаз, нейродермит), ревматоидные, а также очень важная история связана с коагулопатиями. Как правило, пациентка после первой беременности знает, что у нее что-то не так с гемостазом, но даже если она об этом не знает, терапевт обязательно должен на этот вопрос обратить внимание.
В период беременности щитовидку обязательно нужно проверять – большинство докторов прекрасно об этом знают. В 1 триметре обязательно. Далее, как правило, в 20 недель. Это связано с тем, что на 21 неделе начинает работать щитовидна железа плода. Контроль реакции вашей щитовидной железы должен быть. Но это на самом деле история достаточно частая – ко мне приходят женщины из женских консультаций с анализами, и все они в консультациях гормон ТТГ сдают. Не очень желательно без знания гормонов щитовидной железы принимать препараты йода, которые могут назначить сразу.
[07:25] Следующий вопрос: нужно ли сдавать коагулограмму? Если доктор сказал – нужно. Иных вариантов не существует. Самой себе назначать, придумывать, как ее интерпретировать, совершенно невозможно – нужен колоссальный опыт, чтобы чем-то заниматься.
Экстрагенитальные заболевания: что нам еще интересно? Санация очагов хронической инфекции. Потому что как показывает практика, есть такой диагноз, который боятся все беременные –внутриутробная инфекция. К сожалению, возбудители внутриутробной инфекции чаще всего – это представители условно-патогенной флоры. Что такое условно-патогенная флора? С половыми инфекциями все просто. Гонорея – это гонорея, хламидиоз – это хламидиоз, сифилис – это сифилис. Условно-патогенная флора присутствует в нас в норме в небольших количествах. Когда они начинают размножаться? Когда мы им перестаем сопротивляться. С чем связано снижение сопротивления? Со снижением иммунной реакции. В беременность иммунная реакция снижается. Но значительно в большей степени реактивность снижает наличие хронических заболеваний. Элементарно нелеченные зубы, гнойные процессы в ротовой полости. Тонзиллит в стадии обострения. Я прекрасно понимаю, что хронический тонзиллит у все, он и у меня тоже есть. Но если обострения происходят часто, с формированием гнойных пробок, санация необходима. А не так, что мы забеременели, а потом приходим с этим вопросом. Конечно, лор будет заниматься, но лучше бы вступить в беременность в так называемом состоянии ремиссии. Гнойные очаги в женском организме должны быть санированы, потому что очень часто все осложнения в беременность связаны с инфекционным компонентом и снижением иммунитета.
Следующий момент – снижение веса. Я не эстет, и уж точно сама претендовать на идеальную фигуру не могу. Но вступая в беременность, женщина должна находиться в оптимальном для себя весе. С чем это связано? В беременность, безусловно, набор веса существует. В норме он 5-9 кг, но это, естественно, зависит от женского организма. Если она совсем худая, она, конечно, может набрать больше, полная женщина может держать тот вес, который у нее был в начале беременности, даже немного его снижать. Почему мы очень привязываемся к весу? Потому что подкожно-жировую клетчатку нужно снабжать кровью. Исходя из этого, организм вырабатывает дополнительное количество крови для кровоснабжения все подкожно-жировой клетчатки, которая ест у женщины. Каждые 20 кг веса увеличивают объем циркулирующей крови на литр. Таким образом, наше сердце работает против лишнего литра крови. Это вызывает перегрузку сердечно-сосудистой системы, появляются отеки и все это патогенетически повлечет за собой повышение артериального давления. И то, что врачами будет трактоваться как гестоз, по сути будет связано с артериальной гипертензией, а то и отеками при ожирении. Вроде бы механизмы разные, а клиника, к сожалению, одна и та же.
[11:40] – Вопрос от мамы: если тахикардия проявилась прямо во время беременности, это и говорит о перегрузке сердца?
– Тахикардия – это симптом. С ним вы должны пойти к врачу. Потому что тахикардия – это признак разных заболеваний: щитовидной железы, это может быть нарушение жирового обмена. Вы поймите, я вас не вижу, не знаю вашего веса. Это может быть проявлением так называемой вегето-сосудистой дистонии (это советский диагноз, сейчас он уже отменен). В первом триметре беременности активно вырабатывается гормон прогестерон, который расслабляет матку, но еще и снижает артериальное давление. Поэтому на фоне выработки прогестерона или если мы говорим о вспомогательных репродуктивных технологиях, то синтетический прогестерон получает каждая женщина после ЭКО, то на фоне прогестеронов очень часто бывает и тахикардия за счет снижения давления. Однако для того, чтобы о чем-то рассуждать, абсолютно точно необходимо обратиться к терапевту.
Вообще, мне очень хочется донести важную вещь. Есть такая классная фраза: кто ясно понимает, тот ясно излагает. Ваш доктор, будь то терапевт, или акушер-гинеколог должен вам уметь доступно на пальцах все объяснить. А вы должны уметь спросить. Не нужно как-то грубо. Доктор, а с чем это связано? А что мне сделать, чтобы так не было. Взаимодействие с врачом – очень важный фактор вынашивания беременности. Основное, что бы я сказала женщинам: «Не парьтесь, все будет хорошо». Я понимаю, что это звучит странновато, но это должно быт так. Доктор должен быть рядом, ему должно быть не наплевать на вас. Если у вас есть возможность, поищите такого доктора. Но даже если у вас в селе один акушер в стиле Чехова, все равно задавайте ему вопросы, не забывайте жаловаться. Пожалуйста, не забывайте ничего рассказывать о всем, что вас беспокоит.
[14:55] – Вопрос: постоянный тонус, спас только постельный режим и «Гинепрал». Диагноз так и не поставили. В чем может быть причина?
– Для того, чтобы оценить, мне нужно видеть историю беременности, историю родов. Доктор ничего не объяснил, здесь два вопроса: почему он не объяснил и как вы спросили. Врачу нужно получать всю информацию. Причины тонуса разнообразны. Если мы говорим о том, что была такая беременность, вы приходите к доктору и говорите, что была такая беременность с таким течением, и доктор должен посмотреть все факторы, которые могли привести к этому тонусу и профилактировать их в течение беременности. То есть вы – человек в зоне повышенного внимания. Это не значит, что над вами надо трястись и каждый раз вас пугать. Задача доктора – отслеживать, чтобы в последующую беременность ситуация с тонусами, с лежачим образом жизни не повторилась. Потому что это достаточно тяжело переносится женщинами .
– В прошлую беременность приходила к врачу с жалобами на головную боль. Врач никак не реагировал, говорил, что у вас у беременных болит то одно, то другое, не придумывайте.
– Это вопрос доктора. Что значит, не обращайте внимания? Мы говорим о взаимодействии с доктором, но всегда есть человеческий фактор, который мы никак не уберем.
– Как избежать высокого давления во время беременности?
– Первый момент – это масса тела. Мы об этом поговорили, объяснили, почему идет перегрузка сердечно-сосудистой системы. Второй момент – отслеживание экстрагенитальной патологии, какое у вас давление между беременностями. Третье – приобретение механического тонометра и измерение давления при любой головной боли. Электронный тонометр, конечно, удобен, но много у них погрешностей. Поэтому научиться пользоваться ручным тонометром необходимо.
[19:15] С 50-х годов прошлого века гинекологи большое внимание уделяют этой проблеме. Но процент гестозов (сейчас из называют немного по-другому) не снижается.
Что такое гестоз? Вернемся к тому, что генетически ребенок – не полностью схожий с вами объект. И токсикоз или гестоз – это вариант реакции собственного организма на чужеродный объект. Чем он проявляется? Когда эмбрион поступает в полость матки, он должен построить дом, ему нужно откуда-то получать питание. Формируется маточно-плацентарный кровоток: из мамы должна поступить кровь со всеми питательными веществами, кислородом, который нужен ребенку. В гестоз происходит активация иммунной системы, которая поражает в том числе сосудистый компонент. В зависимости от тяжести мы говорим о поражении маточно-плодового кровотока, далее вырабатываются антитела против сосудов различных органов и систем – и мы говорим уже о маме. Что касается маточно-плацентарного кровотока, то, безусловно, мы его отслеживаем. На данный момент существует прекрасная система, которая стоит во всех государственных учреждениях и в большинстве частных – в 12 недель эта система по определенным показателям, которые заносятся в таблицу, позволяет определить группу риска относительно гестоза. Я не могу сказать, что это совершенно замечательно делать кучу ультразвуков на ранних сроках – их нужно делать ровно столько, сколько надо. Но когда пациентка, особенно с осложненной беременностью, гестозом в прошлом, вариант отказа от ультразвука здесь нас лишает конечно же практически возможности заниматься профилактикой гестоза. В 12 недель мы обязательно делаем скрининги, смотрим кровотоки и относим женщину к группе риска. Далее есть ряд препаратов, которые снижают частоту возникновения гестозов, проявлением которых является повышение артериального давления, отеки и белок в моче. Это задача врачей – заниматься профилактикой гестозов. Ваша задача – мониторить и сообщать врачу артериальное давление.
Если мы говорим о тонусах и тонусах, которые сочетаются с укорочением шейки, то, безусловно, такая пациентка должна наблюдаться доктором нежно. И на сроке в среднем с 12 до 20 недель, когда стандартно происходит укорочение шейки матки – ультразвуки, осмотры и повышенное внимание, приемы должны быть где-то раз в две недели, если такая возможность у доктора есть.
[23:45] – Если причина преждевременных родов неизвестна, нет выписки из роддома, как подготовиться к следующей беременности?
– Стандартно: проверка на экстрагенитальные заболевания, очаги хронической инфекции. Спрашиваем маму, чем вы болели, может были пятна на теле, вспоминаем, был ли низкий гемоглобин в прошлую беременность. В беременность вы должны вступить обследованными. Потому что тогда закладки будут происходить уже в здоровом организме. Или в организме, в котором хронические заболевания находятся в стадии ремисии, то есть они не обостряются. И тогда конечно же закладки идут лучше. Профилактикой преждевременных родов является именно отслеживание своего статуса. Остальное – это наша задача. Если у вас нет выписок, вы не можете их достать – ну, ок. Просто конечно же в этой ситуации доктору нужно быть более внимательным, потому что нужно отслеживать все, что является причиной преждевременных родов.
– По статистике часто бывает, что после гестоза в первую беременность при второй гестоза нет? Или шансов до 40 недель доносить нет?
– Нельзя никогда рассуждать на тему того, что шансов нет. Это в медицине неправильное направление, я категорически против. Если мы рассматриваем как реакцию иммунной системы с кучей проявлений, то, конечно, риск повторения есть. Но предупрежден, значит – вооружен. Если мы имеем полную женщину с артериальной гипертензией и отеками, врачи могут назвать это гестозом, но в реале это будет артериальная гипертензия, отечный синдром в результате нарушения жирового обмена. Соответственно, если женщина похудела, следующая беременность будет протекать без артериальной гипертензии, без отеков. Поэтому сказать, что вам не надо рожать – ну это вообще глупость.
[26:32] – Существует ли профилактика ИЦН?
– Профилактика всех инфекционных осложнений, санация инфекционных очагов, которые имеются. Про необходимость взятия мазков я не говорю, потому что это не ваша задача знать, как надо вести беременность. Это задача врача. И если вы говорите, что в прошлую беременность на наком-то сроке ваша шейка стала вместо 40 мм 25, это доктор должен отследить для того, чтобы сделать все, чтобы эта шейка смогла выносить беременность. Если шейка была короткая еще до беременности, она носит беременность ровно так же, как длинная. Внутренний и наружний зев могут держать при 1,5 сантиметровой шейке, и так может быть всю беременность.
– СЗРП 2-й степени, показан на 3 скрининге. Итог: в 32 недели отслойка плаценты с сильным кровотечением, и в это день давление 150/100. Инфекции не выявлены, простуды частые.
– К сожалению, пока я не вижу документов, ничего сказать не могу. Сочетаться эти две ситуации могут, потому что в случае поражения сосудистого русла, у нас включается тромбообразование, потому что есть еще ряд тканевых факторов. Зачастую задержка развития плода связана с тем, что тромбоз с сосудистом сочленении [маточно-плацентарного кровотока] ухудшает строение плаценты, а плацента и есть кормушка. Что мы можем делать? В первую очередь, мы можем отслеживать гемостаз – свертывающую систему. Это необходимо, потому что тогда мы будем понимать, в какой момент ее поддержать. Противосвертывающая терапия в этой ситуации, ели причина была такова, очень поможет, но самостоятельно назначить ее невозможно, потому что если мы передозируем препарат, наступит кровотечение. Отслойка плаценты могла быть в зоне тромбозов. Потому что как только тромбируются сосуды, ткань потихоньку начинает отмирать. Поэтому в этом месте отслойка тоже могла быть. Инфекционный компонент также нужно отслеживать, но если их не было – это прекрасно. В целом врачу в этой ситуации нужно понимать, что с 25 недель следить за ребеночком нужно особенно пристально.
– Влияет ли уреаплазмоз на развитие гестоза?
– Нет, прямого влияния уреаплазмоза на развитие гестоза нет. Потому что уреаплазма – это тоже условно-патогенная флора. Нас уреаплазма интересует в определенной концентрации. Делаются посевы, как правило, до 20 недель, и в этот момент если есть уреаплазма, мы ее пролечиваем. Назначают антибактериальную терапию, антибиотиками широкого спектра. В этот момент гибнет не только уреаплазма, но и собственная флора. Собственная флора создает кислую среду, в которой размножение уловно-патогенных микробов становится практически невозможным. А если флора гибнет, среда становится щелочной, на фоне этого возникают дисбактериозы. Исходя из этого назначение антибиотиков без поддержки потом пробиотиками, оно конечно успешно, но мазок и ПЦР на уреаплазму сдавать нужно не сразу после лечения, а в течения 2-4 недель. Контроль мазка на условно патогенную флору особенно при сниженном иммунитете должен происходить в беременность почаще. Но так сказать, что надо бояться уреаплазмы, и она к чему-то приведет, нельзя.
– Какие факторы влияют на преждевременное старение плаценты?
– То же самое: инфекционные, свертывающая система крови – все то, о чем я говорила.
– Может ли гестоз быть следствием генетической несовместимости партнеров? Необходимы ли генетические тесты при планировании беременности после тяжелой преэклампсии. До беременности оба здоровы, ИМТ в норме.
– У нас нет данных, что гестоз возникает из-за несовместимости партнеров. Это особенность реактивности женского организма все-таки. Поэтому совместимость партнеров мы проверяем в другой совершенно ситуации, когда, например, у женщины очень много замерших беременностей. При гестозе таких рекомендаций нет. И я всегда говорю своим пациентам: хорошо, вот вы получите результат, что вы несовместимы с мужем, а дальше? Здесь вопрос не только исключительно медицинский.
[33:50] – Если кровотоки нарушены, есть ли возможность восстановить их и доносить беременность? Или путь один – кесарево?
– Восстановить кровотоки возможность есть. В зависимости от степени нарушения кровотока, у нас куча средств, которые улучшают кровоток. От банальной магнезии, противосвертывающих препаратов. Вопрос в чем: если вы пришли один раз в 33 недели беременности, и все плохо, то плохо, что не проводилось наблюдение до этого. Если вы постоянно наблюдались, то как правило нарушение кровотока мы обнаруживаем на ранних стадиях.
– Через сколько после первой беременности, которая была прервана экстренным кесаревым сечением (срок 36-37 недель),когда можно беременеть вновь?
– Здесь все просто: рубец формируется в течение года. Поэтому мы говорим о том, что период между кесаревым сечением и последующей беременностью должен составлять два года. Но также женщина должна отдохнуть и выспаться, потому что бывают ситуации, когда постоянный тонус связан с переутомлением, заботой о предыдущем ребенке.
И давайте я сразу расскажу: вопросы с детишками, которые требуют особенного внимания, например, с ДЦП, мама беременная вполне может решать, и где-то поднимать их, если у нее нет помощи. Не нужно этого бояться, потому что избежать этого не получится, и о ребенке заботиться о своем нужно. Не только о том, которого вы носите, но и о том, которого уже родили.
– Нулевой кровоток можно как-то восстановить?
– Здесь вопрос заключения, так просто на него не ответишь.
[36:55]
Сейчас мы будем говорить о ситуации, которая не всегда реализуема, потому что степень стресса, сложностей с ребенком после родов, она, конечно, колоссальная. Поэтому первый момент – выбор доктора, который говорит, что все будет хорошо, и отнесется к вам с вниманием. Нужно постараться максимально не тянуть ту историю, которая была в ту, которая будет. Не нужно ничего придумывать. Потому что при стрессе мобилизуются все защитные силы организма. Тонус сосудов, мышечной мускулатуры будет тоже повышен. А нам нужно, чтобы матка была расслаблена, кислород замечательно поступал.
Я всегда студентам привожу такой пример. В процессе родов может случиться такое осложнение, как перелом ключицы. В родах ребеночек должен пройти через костный таз. И не всегда плечики могут через него пройти. Ломается ключица, ребеночек складывается в форму, близкую к яйцу. Что будет, если этого не случится? Повредятся плечевое сплетение, шейный отдел, и в большинстве случаев крайне неприятное осложнение – парез Дюшена-Эрба, проще говоря повисает рука. Но с точки зрения мамы, злобный доктор сломал ключицу. Поэтому вопрос какой: очень сложно, не имея медицинского образования, оценить, где в той ситуации что-то пошло не так. Поэтому нужно постараться максимально не тащить этот образ из предыдущей беременности.
– Если плохой кровоток и старение плаценты были обнаружены только на 33 неделе? До этого на всех УЗИ все было в порядке. Нужно ли было делать сразу ЭКС или можно было попытаться восстановить?
– Зависит от степени нарушения кровотока и степени старения плаценты. А в следующую беременность это делается значительно проще: с 28 недель начинают контролировать состояние свертывающей системы крови и делать более частый допплер. В этом ничего страшного нет.
[41:50] – Может ли шейка укоротиться за один день? Роды были очень стремительные, на 33 неделе.
– Без схваток? Маловероятно.
– Первая беременность была с ИЦН. Вторая возможна без ИЦН?
– Как поведет себя шейка – это вопрос очень специфический, потому что зачастую опытные акушеры говорят, что если в предыдущую беременность так случилось, шейка может повести себя так же. Но если вы уже знаете, что на 16-й неделе шейка ведет себя так, значит, к доктору вы должны прийти в 14.
– Повторяется ли предлежание плаценты? Третья беременность, кесарево.
– Нет, не повторяется.
– Можно ли попасть к вам на прием ля ведения следующей беременности?
– Вы можете позвонить на Горячую линию Право на чудо 8-800-555-29-24, и мы дадим все контакты.
– Был нулевой кровоток на 25 неделе, и сказали, что сделать ничего нельзя. Только прерывание беременности. Писали отказ от родоразрешения, тем самым, почти на две недели продлили жизнь в утробе ребенку…
– Здесь вопрос очень сложный, комментировать тоже очень сложно, я объясню почему. Иногда мы не все видим на ультразвуках, не всегда можем все предсказать. Иногда бывают такие ситуации, но они как правило не на поздних сроках, когда на ранних сроках беременность начинает застревать в развитии, проще говоря, происходит задержка развития плода. Это может быть связано с той патологией, которую мы не видим – например, нарушение обменных процессов у плода. В этой ситуации возможны разные варианты исходов беременности. Но тут, к сожалению, какие-то предсказания сделать мы не можем. Но отследить мы это все можем. В описываемой ситуации вопрос, чем закончилась эта беременность? Комментировать очень сложно, нужно видеть данные по кровотокам, откуда шла задержка развития, если она была. Если ее не было, и кровоток вдруг стал нулевым, такое конечно бывает, но на самом деле это очень редкая ситуация. Поэтому здесь без истории никак не разобраться.
[45:03] – Какова вероятность, что после многоплодной беременности будет многоплодная, и как подготовить свой организм к этому? Первая беременность двойней, роды на 29-30 неделе. Угроза началась с 8 недель. Всю беременность гинеколог говорил, что многоплодная беременность – это патология для женского организма.
– Нет, это совсем не так. Многоплодная в десять плодов – это, конечно, неудачная история. Но в естественных условиях они редко возникают, и мы о них знаем из телевизора. Вопрос двоен – это вопрос исключительно врачебный. Мне очень не нравится, когда пациентка приходит, беременная двойней, и доктор говорит: у все будет плохо. Когда мне так рассказывают про меня, про ребенка, я всегда говорю: Доктор, укажите пожалуйста светлый путь. Доктор нужен, чтобы было хорошо. Рассказать, что будет плохо…ну, и что дальше делать Поэтому вопрос вынашивания двойни – это вопрос повышенного внимания, профилактики, отслеживания. Среди моих пациентов было немало двоен, в основном они формируются за счет вспомогательных репродуктивных технологий. Донашивают до 38 спокойно. Просто женщине нужно оказать поддержку. А шансы еще поиметь многоплодную беременность, он конечно есть, но такой же, в принципе, как одноплодную.
– До 25 недель было все хорошо, все УЗИ и анализы. Потом за неделю начались отеки и давление 190. Может ли это быть связано со стрессом?
– Нет, как правило, так развивается гестоз, к сожалению.
– Мог ли спровоцировать отслойку плаценты активный образ жизни? Работа, огород, обучение вождению…
– Беременность и физические нагрузки, если это, конечно, не грузчики и не армрестлеры, если беременная женщина не тянет за собой грузовик, то никаких проблем с физическими нагрузками, особенно рациональными, нет. Более того, они необходимы. Есть такое понятие, как адаптация. В общем-то, гестоз – это тоже адаптация. Еще в 80-х годах адаптационный стресс исследовал знаменитый патофизиолог Мейерсон. Идея очень проста. Если, например, семья живет в Москве, питается заводским молочком, ветчиной, колбаской, а потом ребеночка из этой семьи отправляют к бабушке в деревню, и бабушка поит его парным молоком – у ребенка начинаются аллергические реакции. Потому что он не адаптирован к подобному типу питания. То же самое с физическими нагрузками. Вот у женщины наступает беременность, и она идет на йогу. Занималась ли она когда-нибудь йогой? Если она этого не делала, начинать в беременность делать то, что сдвинет адаптацию, не нужно. То же самое, если женщина до беременности занималась бегом, заниматься можно и в беременность. Другой вопрос, если есть ограничения, тонус, тогда доктор должен подобрать рациональную физическую нагрузку. Если самостоятельно ее подбирать, есть только два типа оптимальной физической нагрузки: ходьба и плавание.
То же самое касается перелетов. Вопрос не длительности перелетов, а в их количестве, то есть количестве перепадов давления. Запрещать перелеты, если все хорошо, нет предлежания плаценты, это неправильно. За две недели до полета лучше посетить врача.
– Можно ли защитить шейку в следующую беременность, не дожидаясь укорочения?
– Дело в том, что защитить шейку, например, методом наложения швов – это тоже операция. Похожая история была в Германии, когда младенцам превентивно делали аппендэктомию, чтобы в будущем снизить детскую смертность от аппендицита. Результатом стало то, что у пациентов потом начиналось нарушение иммунного статуса, потому что в аппендиксе у нас очаг кроветворения. То же самое было при попытках удалить ген рака – как ни странно, он еще за многое отвечает. Поэтому мы не можем всем зашить шейки – это все же наркоз. Более того, шейка на операцию может определенным образом отреагировать. Но мы можем отследить ее укорочение. Если укорочение уже подходит под определение истмико-цервикальной недостаточности, мы, конечно, накладываем швы, устанавливаем пессарий – это зависит от срока беременности.
– Каковы причины нарушений кровотока могут быть. Всю беременность хорошее самочувствие, а в 31 неделю допплер показал нарушение кровотока, и через 2 дня ЭКС.
– Опять же вопрос гемостаза, вопрос инфекционного фактора. Так бывает, но хорошее самочувствие и нарушение кровотока никак не связаны. Женщина может хорошо себя чувствовать, а в плаценте что-то будет происходить.
– Есть ли какие-то анализы на возможное нарушение кровотока во время беременности?
– Гемостаз.
– Какие ограничения бывают при беременности с ИЦН? Ваши рекомендации?
– Личную жизнь ограничивают, мазок контролируется, а дальше все сохраняется как у обычной беременной. Это неправильно, сразу воспринимать такую беременность как что-то страшное. Безусловно, пациентка подлежит наблюдению, безусловно, нужен рациональный режим труда и отдыха. Но это не значит, что мы должны лечь и не вставать – это осуществляется в условиях стационара, если далее врачей что-то не устраивает.
[53:57] – Здравствуйте! Как избежать тонуса матки, кроме ограничения чрезмерных физических нагрузок и сохранения спокойствия?
– Избежать тонуса матки, когда его нет, нельзя, потому что его нет. Если он есть, мы с ним работаем. По поводу чрезмерных нагрузок. Если, например, у мамы ребенок в коляске – ему же нужно помогать? Нужно. Неужели мы скажем такой маме, что она не может это делать? А кто будет это делать, если нет помощников? Если тонус матки возникает на 15 минут, проходит, когда женщина прекращает нагрузку, самостоятельно, или доктор рекомендует, например, прием Но-шпы для того, чтобы тонус прошел, то до 20 недель такой тонус считается нормой и он будет отличаться от патологического тонуса, который существует постоянно, и с которым необходимо обращаться к врачу. У нас нет волшебной таблетки, благодаря которой мы можем предотвратить тонус. Относительно тонуса врач должен контролировать уровень гормона прогестерона, функцию щитовидной железы.
– Зашить матку вы не можете, но практика показывает, что те, кому шейку зашили вовремя, тот доносил до конца, а у кого просто наблюдали, у всех преждевременные…
– Это не совсем так. Вопрос в том, до какого времени наблюдать. Можно наблюдать прямо до родов. Есть определенные показатели, по которым врач отслеживает динамику. И есть четкие показания, когда нельзя просто наблюдать. Но и зашить нормальные шейки все мы не можем.
– В чем разница гестоза и преэклампсии?
– Сейчас принята в классификации преэклампсия. У нее куча факторов, поэтому я сегодня остановилась на старой советской классификации, потому что здесь все просто. И там, и там женщина с белком в моче, артериальной гипертензией, отеками. Поэтому по сути это то, что обыватель должен знать. Вдаваться в классификации более подробно – это задача студентов и врачей.
– Полное предлежание плаценты на 31 неделе, многоводие. Могло ли оно спровоцировать отслойку?
– Нужно понимать причины многоводия. Инфекционный компонент. Естественно, многоводие – это один из факторов риска. Здесь вопрос, как велась беременность, как проводились исследования, каково было состояние плода. Потому что при инфекционном компоненте не просто многоводие, есть еще характеристики. Наличие инфекции, конечно, увеличивает риск отслойки.
– Почему вообще этот тонус? Вроде анализы хорошие, все хорошо, и на последних сроках этот тонус.
– Бессовестный (смеется). Вот он именно такой. В 32 недели мы не будем считать тонус нормой, в 38 недель у нас есть период подготовительный, когда тонус будет нормой. До 20 недель тоже короткие тонусы – это норма. Матка тоже живая, она умеет сокращаться, расслабляться. Поэтому совсем без тонусов никак.
*статья подготовлена при поддержке Фонда Президентских грантов
05.03.2020
Вы узнаете об особенностях кожи недоношенных детей и правилах ухода за ней