Роль и возможности мануальной терапии в комплексной реабилитации детей. Стенограмма прямого эфира с мануальным терапевтом, неврологом Леонидом Климовым

Леонид Владимирович Климов – кандидат медицинских наук, врач-невролог, мануальный терапевт, иглорефлексотерапевт, специалист по вопросам двигательной реабилитации. Прямой эфир с Леонидом Климовым состоялся 18 мая 2020 года в социальных сетях фонда “Право на чудо”, запись эфира доступна на YouTube. 

Наталья Зоткина, учредитель и директор фонда “Право на чудо”:

–  Сегодня мы поговорим про мануальную терапию, про ее роль в комплексной реабилитации детей как недоношенных, так и детей с ОВЗ. Леонид, расскажите пожалуйста, что такое мануальная терапия. Это часть остеопатии?

Леонид Климов:

– Наталья, спасибо большое, что пригласили на эфир. Спасибо вашему фонду, что делаете такое замечательно дело. Это очень здорово, что вы способствуете просвещению, потому что родители, попавшие в сложные ситуации, в семье которых растет особенный ребенок, всегда находятся в поиске новых методов реабилитации. И важно, чтобы это было объективно, понятно и предметно. 

Мануальная терапия – это один из методов комплексного воздействия на человека, с помощью которого мы хотим получить что-то. А вот тут возникает вопрос: что мы хотим получить, и что мы действительно получим, и как мы это будем делать. В первую очередь, мануальная терапия – это работа с суставно-связочным аппаратом человека. Может быть работа на шейном отделе позвоночника, на поясничном, грудном отделе, тазобедренных суставах, суставах рук и ног. По факту мануальная терапия считается старше остеопатии, поэтому что чья часть – это большой вопрос. Недавно мне попалась в руки замечательная книга, изданная американцами –  многостраничное руководство “Ортопедическая медицина”. Там описана в предисловии история возникновения метода. Они считают, что мануальная терапия известна еще с времен Гиппократа, который описал работу на суставах, позвоночнике и, в частности, если я не ошибаюсь, предложил решение проблем с позвоночником терапией на столе путем вытяжения. Эти авторы описывают, что дальнейшее развитие мануальной терапии активно проходило в Англии, и потом перетекло в Америку. Но дальше между собой конкурировало несколько школ: появились остеопатические школы, которые опирались несколько на иные методы воздействия на человека, и дальше по большому счету стала происходить конкуренция за медицинский рынок. Причем, если в стародавние времена мануальная терапия рассматривалась как набор приемов, которыми воздействовали на тот или иной сустав, то современные требования, которые диктуют рассматривать человека, стереотип его движений в полном объеме, говорят о том, что мануальный терапевт должен смотреть прежде всего на двигательный стереотип человека, смотреть где сустав двигается лучше, где хуже. Где он разболтан, на нем не надо работать, или наоборот –  где он жесткий, на нем лучше сработает. Вот чем мануальная терапия в основном отличается от остеопатических манипуляций, и ее американцы предлагают рассматривать как ортопедическую медицину. Но это такие очень дискутабельные вещи. Травматологи и ортопеды выскажут возможно мнение против.

Проблемы таких методов воздействия как мануальная терапия, остеопатия, иглорефлексотерапия заключается в одной вещи –  как оценить помогло это или другое, или может быть просто пришло время. Всегда это составляет трудности, потому что, чтобы в медицине была использована фраза доказательная медицина, должно быть проведено очень большое количество рандомизированных исследований. Что касается родителей: врач должен создать понимание, что он является специалистом в такой-то области. У ребенка есть диагноз, из этого диагноза я могу предложить столько-то, и мы получим вот это. Если родители понимают, и готовы двигаться в этом направлении – отлично, тогда можно начинать движение, ставя четкие задачи и прогнозируя определенный результат.

НЗ: – А как тогда определить специалист хороший или нет? Когда я попала к вам в первый раз, я боялась до дрожи в коленках, потому что для меня мануальный терапевт – это хрусть, поломали здесь, поломали там. Объективно это так и выглядело. Как понять где эта грань, и что специалист не навредит, особенно если речь идет о ребенке? Потому что если себя еще я могу доверить…Родитель должен понимать, к кому он идет: образование медицинское/немедицинское, какие критерии?

ЛК: – Здесь несколько моментов: хороший продукт в рекламе не нуждается. Как говорил Маяковский, о поэте говорят стихи. Если есть какое-то количество пациентов, взрослых и детей, которым помог специалист, действительно помог. А не так, как в наше время, какие-то шаманские методики и истеричные комментарии, что только он, это чудо-природы, исцеляет – тогда возникают вопросы к этому специалисту. Второй момент –  у специалиста, вы совершенно правы, должно быть профильное образование. Если человек окончил медицинское образование, желательно в хорошем вузе (я горжусь своим базовым образованием – я выпускник Первого меда, который дает широкую базу знаний). Следующий пункт –  когда вы приходите к специалисту, он вам четко должен говорить что он делает, как он делает и почему он это делает. То есть, нужно установить контакт с пациентом. И здесь возникает следующий вопрос к пациенту: зачем он пришел? Открыть третий глаз с помощью мануальной терапии или решить конкретные медицинские аспекты, которые может решить специалист.

НЗ: – С какого возраста вы начинаете работать с детьми?

ЛК: – Лично я могу работать с детьми на первом году жизни. Другой вопрос, какие методики я могу применить. Не бывает специалистов, которые находятся четко в одной методике, и ни шаг вправо, ни шаг влево. По крайней мере те специалисты, на которых я стараюсь равняться, они используют не одну методику, и в процессе работы их комбинируют. Если мы говорим о самом раннем возрасте, ребенке первого года жизни, то никакие короткорычаговые методики мануальной терапии не могут быть использованы. Как раз вот это хрясь и хрусть, о которых вы говорите. Этот хруст и щелканье не является показателем эффективно проведенной методики – об этом написано в английских и немецких руководствах по мануальной терапии, но почему-то об этом забывают. Для первого года жизни характерно нарушения развития – когда затормаживаются или пропускаются какие-то этапы. Значит цель работы какая? Попытаться пройти эти этапы. Подняли голову, повернулись, сели, встали. Значит, с ребенком первого года жизни я буду работать рефлекторно: все мои действия будут направлены на то, чтобы пробить нужный нам рефлекс на том или ином этапе развития. Например, кесарята. У них очень часто бывает проблема подвывиха первого шейного позвонка. Когда ребенка вынимают, у него бывает привычный поворот на одну сторону, который впоследствии с точки зрения мануальной терапии может переходить в кривошею. Что я могу с ним делать? Мягкими методиками поработать с напряженными мышцами. Я не буду никогда ребенка дергать, использовать жесткие методики –  можно просто навредить. А используя мягкие методики, потихоньку расслабить короткие мышцы –  разгибатели шеи. С помощью рефлекса: есть сосательный рефлекс – отлично, почесали щечку –  ребеночек повернулся на другую сторону. И я за счет этого буду использовать его личные рефлексы, которые есть в арсенале. То есть, я работаю с движениями, свои руки использую очень мягко. И следующее, я говорю родителям, что они будут делать дома, как играть с ребенком, используя рефлекс. 

Если идут окостенения тазобедренных суставов, подвывихи, здесь с точки зрения мануальной терапии у меня есть ортопедические приемы, я как мануальный терапевт не буду работать с тазобедренным суставом непосредственно. Моя задача поработать с поясничным отделом позвоночника, с мышцами, которые напряжены, посмотреть что происходит на уровне стоп –  какая идет деформация вальгус/варус, попытаться с этой точки зрения поработать с суставами, связками, возможно, порекомендовать какие-то движения, какие родители дома могли бы выполнять. И, в сотрудничестве с ортопедом, используя ортопедические средства коррекции, работать с ребенком дальше. 

НЗ: –  Вы очень интересно рассказываете. Правильно ли я понимаю, что при помощи мануальной терапии можно решить большое количество проблем? С какими проблемами можно обращаться к вам?

ЛК: – Мануальная терапия работает с двигательным стереотипом. То есть, врач должен оценить движения –  как человек двигается. Если у него болит шея, я попрошу его сделать тесты: наклонить голову вперед, назад, чтобы посмотреть, как он делает это сам. Потом мне будет интересно как я смогу это сделать –  одно дело, как человек сам контролирует это движение, другое дело –  как я. Если пассивно у меня все легко двигается, а активно человек доводит почему-то движение, проблема в том, что возможно, он почему-то неправильно делает это движение. И вопрос: что мы дальше корректируем? Если я вижу, что человек сам двигает плохо, моя задача –  научить его двигать хорошо, поняв почему он двигает плохо. А вот если он сам двигает плохо и я не могу двигать хорошо, то здесь я могу работать с ним как мануальный терапевт.

То же самое –  можно ли вылечить вальгус с точки зрения мануальной терапии. Вальгус может быть скорректирован с использованием дополнительных средств. Если мы говорим о ребенке, это определенная обувь, которая будет разворачивать стопы, или возможно тейпирование. Я могу поработать с его суставно-связочным аппаратом на стопе, сделав его более эластичным. Но все это должно быть в комплексной терапии. 

НЗ: – Вы говорите о взрослом человеке, что он может шею опустить, рукой подвигать. Но когда речь идет о ребенке раннего возраста или ребенке с ограниченными возможностями здоровья, у них какие-то ограничения будут. И ваша работа, я так понимаю, все-таки будет больше в пассиве, чем в активе? Маленького ребенка не попросишь подвигать головой.

ЛК: – Не попросишь. Но у ребенка есть рефлексы. Это рефлекторная работа. Если мы говорим о ребенке 1-3 месяцев, с точки зрения своего развития он должен проходить определенные стадии. Даже эмоционально, когда малыш начинает улыбаться, плакать. Как ребенок двигается, как он ползает – наблюдая за этим, мы можем оценивать его состояние. Мы осматриваем рефлекторную опору и так далее – пусть эти движения не являются осознанными, но они есть. У детей более старшего возраста мы можем посмотреть как он ходит, бегает. Да, условно здоровые дети могут выполнить команды, касающиеся физического развития, только с 7 лет. Если у ребенка есть особенности развития, то конечно мы в большей степени полагаемся на свой опыт – смотрим, как ребенок двигается, и если речь идет о констатированных нарушениях опорно-двигательного аппарата, там в первую очередь нас интересуют пассивные действия. Эта работа тем и интересна, что она включает подходы с разных этапов.

НЗ: – Спасибо. Есть ли противопоказания и какие? Особенно, что касается деток.

ЛК: – Конечно. Самое главное противопоказание – и здесь мы вернемся к началу. Кто ясно мыслит, тот ясно излагает. И тот специалист, который будет вам говорить, что он может поставить позвонки назад…Давление в межпозвонковом диске порядка 3-4 атмосфер, чтобы это представить – это все равно, что опуститься на глубину моря порядка 30-40 метров. А теперь вопрос: какая должна быть сила воздействия на позвонок у специалиста, чтобы он поставил этот позвонок назад? Это невозможно. Здесь мы работаем с функцией. Мы должны добиться того, чтобы она выполнялась в полном объеме – чтобы рука поднималась не компенсировано за счет шеи, а за счет движения плеча. Поэтому здесь важно полагаться на вменяемость специалиста, который говорит адекватные вещи.

Четкие противопоказания: наличие выраженных костных деформаций, например, аномалий Кимерли, подвывих со стороны тазобедренных суставов. Наличие межпозвонковых грыж – это противопоказание для работы мануального терапевта. Или, если он берет на себя такую ответственность, он должен использовать определенные мягкие методики. 

НЗ: – Очень интересно. Вопросов много задают про атлант, можно ли его поставить на место, и действительно я читала безумное количество статей до того, как попала к вам, что его ставят – у кого-то через боль, и конечно, чем больше я об этом узнаю, тем страшнее мне становится.

ЛК: – Да, здесь знаешь что, знаешь как. Что лежит в основе аномалии Кимерли – врожденная ситуация. Взять и переточить этот позвонок и еще раз поставить на место невозможно. Мы можем работать над функцией, компенсировать эту ситуацию. Но ставить его на место невозможно, я лично отношусь к этому очень скептически – как принято было говорить в нашем университете, в обозреваемой мной литературе подобных данных не встречалось.

НЗ: – Еще у нас вопросы возникают очень часто (мы сейчас перейдем немного к практической части), насколько ситуация с пандемией, когда с ребенком долго не занимаются, может повлиять на ребенка? Что мамы могут делать в этот период дома самостоятельно, чтобы ребенку помочь, пока ребенок не попадет в нужные руки.

ЛК: – Хороший, но очень большой вопрос. Мы же не озвучили возраст, особенности развития. По возможности как можно больше играть с ребенком. Сейчас продвинутые родители обычно имеют обратную связь с доктором, который их наблюдает. Соответственно, они могут соотнести свои какие-то наблюдения с тем, что им скажет доктор. Например, в 7 месяцев садимся, ползаем – и от этого строим свои действия. Если анатомических изменений, проблем со стороны тазобедренных суставов нет, а задерживается рефлекс, соответственно, мы можем начинать играть с ребенком, постепенно его присаживая на бок – на одну сторону, на другую, используя фитбол, давая ребенку балансирующую нагрузку, то есть заставляя включаться мышцы-стабилизаторы, которые располагаются вдоль позвоночника. 

Чем больше это будет сопровождаться игрой, тем ребенок будет и эмоционально лучше развиваться, и искать для себя компенсаторные возможности решения ситуации.

НЗ: – То есть, так или иначе, мы все равно сводим к тому, что чем больше ребенок двигается, играет, занимается гимнастикой – тем лучше. Надо ли поправлять, если ребенок двигается неправильно? Например, когда детки передвигаются на четвереньках как лягушечка.

ЛК: – Каждый должен заниматься своим делом: родитель должен растить ребенка, доктор – лечить, давать какие-то рекомендации и так далее. Родителю не нужно становиться терапевтом по возможности.

НЗ: – Это очень сложно. Особенно если мы говорим про регионы, где со специалистами, реабилитацией – катастрофа.

ЛК: – Я согласен на 150%, но все-таки, по возможности я за адекватность. Возвращаясь к самому началу разговора: врач и родители должны работать вместе, должна быть обратная связь. Потому что если родитель начинает изобретать, его может унести просто не туда, и выходить из этого будет порой сложнее. Специалист должен дать установку: вы делаете это, должны получить это. Показать, что должны получить и дальше делать это. С установкой сроков и контролем процесса, хотя бы с помощью видеосвязи. 

Если связи со специалистами сейчас нет, нужно продолжать делать хотя бы потихонечку то, что делали до этого. Может быть, поискать дополнительных специалистов, учитывая вопрос адекватности. 

Ориентир – собственный ребенок. Он должен быть мотивирован на работу, ему должно быть радостно. Иначе ребенок просто замыкается и говорит, что он больше не работает. К сожалению, я сталкивался с этим чаще всего в России: у нас если не больно, значит не помогает. Но это не совсем так. 

НЗ: – У нас как раз был вопрос на эту тему: применяются ли насильственные методы при мануальной терапии? Плачет ли ребенок, или все на позитиве и мягко?

ЛК: – Я гуманист. Реабилитация – это процесс, растянутый в пространстве и времени. По большому счету, каждый из нас приговорен к реабилитации, и мы занимаемся ей в течение своей жизни. И если это дается только через боль – нет, конечно этого не должно быть. Работая со взрослым человеком, я не пойду туда, куда меня человек не пускает – будет обратный рефлекс, мышечный спазм. Зачем это нужно?

НЗ: – То есть, так или иначе, как в остеопатии, вы прислушиваетесь к телу, с которым работаете?

ЛК: – Да, это телесно-ориентированные методики, и они должны быть позитивны. Все мы устроены так: нам должно быть легко, приятно, комфортно. А у детей умножайте на два.

НЗ: – Лиза никогда не работала с мануальным терапевтом, поэтому я не представляю, насколько это больно или не больно, и что чувствует ребенок. Как вы работаете, если ребенок уходит в истерику?

ЛК: – Нужно смотреть по ситуации. Если ребенок идет совсем в отказ, может быть он себя плохо чувствует, по возможности стараюсь переключить, пытаюсь с ним играть. В любом случае, мне нужна заинтересованность – чтобы ребенок в другой раз без зажимов, без конфликтов приехал на очередной сеанс. Бывает, нужно пойти к маме, успокоить, подержать за руку. С ребятами, у которых расстройство аутистического спектра, требуется присутствие родителей, соблюдение ритуалов. Если у ребенка ДЦП и мы работаем с суставными техниками, растягиваем потихоньку то, что можно растягивать, ему достаточно сложно оценить степень болевого синдрома. Западные руководства учат, что ребенок не должен вплетать эмоциональность в оценку болевого синдрома, и тогда я могу понять, ему больно или нет. В целом, человеку должно быть комфортно.

НЗ: – Является ли эпилепсия без проявления клинической картины приступов противопоказанием к мануальной терапии? Гидроцефалия скомпенсированная ВПШ?

ЛК: – Эпилепсия и ВПШ относятся к относительным противопоказаниям, потому что и там и там по возможности мы стараемся не работать с шейным отделом позвоночника, чтобы активно-симпатические влияния не раскачивать. Если есть такая крайняя необходимость, должно быть понимание, зачем мы используем мануальную терапию у ребенка с эпилепсией. Опять же, важно скомпенсирован ребенок по эпилепсии или нет. Если скомпенсирован, мы можем потихоньку работать мягкотканевыми техниками. Я бы даже делал упор на подбор корректирующих упражнений, в зависимости от целей и задач.

НЗ: – Вы, работая с детьми, даете домашние задания? Насколько часто необходимо посещать мануального терапевта ребенку – как вы это определяете?

ЛК: – Да, даю. В основном на первом сеансе идет определение, смотрим двигательный стереотип, ставим цели и задачи, смотрим, где есть проблема и работаем. Дети хорошо реагируют, при условии, что родители выполняют рекомендации, начинают использовать ортопедические средства коррекции. Если мы хотим поработать над осанкой, укрепить мышцы – значит, мы увидимся диспансерно через полгода-год, все зависит от степени выраженности нарушений. 

НЗ: – Это довольно дорого, но при условии, что не надо делать курсами, а раз в неделю-в месяц, то это возможно.

ЛК: – Да. Важно не только провести саму процедуру, а изменить образ жизни. Нужно посмотреть, что человек делает не так, и потихонечку работать с менталитетом. Не получится поставить позвонок назад, придется поработать. Не получится у ребенка начать говорить, если он посетил только мануального терапевта или остеопата, и не ходит к логопеду. Это комплексная работа.

НЗ: – Раз уж мы заговорили о взрослых, дорогие мамы, я напоминаю вам, насколько важно заботиться о себе – я на собственном примере только что показала и рассказала это. Потому что я прекрасно знаю, как устают мамы, которые постоянно носят малыша на руках, поднимают подросших деток. Мы должны не забывать о себе, потому что комплексная реабилитация – это реабилитация всех членов семьи, когда ни у кого ничего не болит и все счатливы. 

ЛК: – Да, хочешь изменить мир – начни с себя. Родитель является неотъемлемой частью реабилитации ребенка, и если родитель чувствует себя плохо, он просто не сможет заниматься с ребенком, и получится откат. 

НЗ: – Полностью с вами согласна, Леонид. И по традиции, прошу вас дать несколько советов, пожеланий нашим родителям.

ЛК: – Пожелание родителям: наблюдайте за своими детьми, как они двигаются, реагируют. Очень часто ребенок, сам не зная того, дает вам большие подсказки – что ему нравится, что нет. Не бойтесь разнообразить: в этом плане мамам дано много от природы, не бойтесь импровизировать. Степень эмоционального фона отразится на двигательном стереотипе ребенка. Родителям хочется пожелать отдыхать, находить по возможности время для себя, переключаться – как бы сложно не было, вы должны переключаться, восстанавливаться. Я всегда это говорю родителям. Реабилитация – долгий путь. Хотя бы 5 минут в день должны быть ваши, когда вы уделяете время только себе. Я очень надеюсь, что самоизоляция скоро закончится, и в полной мере можно будет воспользоваться тем, что нам дает природа – на дворе лето, с чем я нас всех и поздравляю.

НЗ: – Спасибо вам огромное, Леонид! Друзья, сегодня в нашем эфире был Леонид Владимирович Климов – кандидат медицинских наук, врач-невролог, мануальный терапевт, иглорефлексотерапевт, специалист по вопросам двигательной реабилитации. До новых встреч!

*статья подготовлена при поддержке Фонда Президентских грантов

10.06.2020