Рассказывает детский нейрохирург Дмитрий Рещиков
Рещиков Дмитрий Александрович – врач-нейрохирург высшей категории отделения нейрохирургии Российской детской клинической больницы (РНИМУ им. Н.И. Пирогова).
Прямой эфир с Дмитрием Рещиковым состоялся 16 сентября 2021 года в Инстаграм @pravo_na_chudo. Это – продолжение разговора о лечении гидроцефалии у недоношенных детей. Начало здесь
Запись прямого эфира от 16 сентября на тему «Гидроцефалия и методы ее лечения»
– Какие бывают шунтирующие системы? От чего зависит – когда мы ставим помпу программируемую, а когда непрограммируемую? Как вообще это все работает?
– Что такое шунт? Это способ отведения лишней спинномозговой жидкости из головы в брюшную полость. В брюшной полости жидкость должна всосаться в венозное русло. Смысл всех шунтирующих систем – поддержание оптимального давления внутри головы.
Производители пошли двумя путями: есть шунты на постоянное давление – они не регулируются и держат давление на одном уровне на протяжении длительного времени.
Есть шунты, которые можно отрегулировать – в зависимости от возраста пациента и ситуации, мы можем регулировать пропускную способность клапана, меняя давление в голове. Это очень хорошая опция, потому что дети растут и нормы внутричерепного давления у них меняются с возрастом. И зачастую те клапаны, которые ставятся в неонатальном периоде, могут вредить в более старшем возрасте. Приходится менять клапан на другой или добавлять еще устройства, которые повышают давление. Это все операции. Чем меньше вмешательства в клипирующую систему, тем лучше.
– Установка шунта: насколько для ребенка это сложно, травматично? Каких последствий можно ожидать?
С нейрохирургической точки зрения эта операция самая простая, но и самая сложная. Наверное, это самая чистая операция в хирургии, которую можно только придумать. Не должно быть никаких малейших сомнений в нарушении правил асептики, антисептики, то есть стерильности. Мы используем для этого, во-первых, только свою операционную. Во время операции меняются несколько пар перчаток. Используются антибиотики до разреза, чтобы микробы, которые остаются на коже, не попали внутрь.
Это быстрая операция. Она занимает от 20 до 40 минут в зависимости от размера ребенка, его особенностей – бывают сложности в брюшной полости и т.д. Ребенку сразу становится лучше, потому что шунтирующая система начинает работать уже на операционном столе, до того, как мы успеваем зашить все раны. Обычно это два небольших разреза – один на голове, второй на животе. Первое время могут быть болезненные ощущения там, где стоит помпа и кожа натянута – тяжело лежать на этой стороне. Но в конце концов дети привыкают и вообще не замечают этого девайса.
– Есть ли какие-то возрастные ограничения по весу у ребенка для установки шунтирующей системы? Предположим, что все ок. Крови нет, белка нет, можно ставить трубочку из головы в живот?
– Ограничений нет. Некоторые производители шунтирующих систем выпускают клапаны для маловесных детей. Они компактные, не создают натяжения кожи.
– Вы рассказывали про отведение ликвора в брюшную полость. Я слышала, что есть и другие методы – например, когда катетер отводят в сердце.
Золотой стандарт – это брюшная полость. У недоношенных детей бывает перфорация кишки, установленная колостома, перенесенные недавно операции на брюшной полости, появляются спайки. В этом случае снижается способность брюшины всасывать ликвор. Тогда трубочку выводят сразу сосудистое русло. Для этого используется либо лицевая вена либо крупная яремная вена на шее.
Делается это редко, потому что любой возникший воспалительный процесс может привести к генерализованному воспалению – сепсису. Поэтому это временная мера. Ребенок растет, его компенсаторные возможности увеличиваются, и можно будет в более старшем возрасте поставить катетер уже в живот.
– Расскажите пожалуйста про эндоскопические операции при гидроцефалии.
– Есть альтернативные операции. Лучший шунт – это отсутствие шунта. Если есть возможность вылечить малыша без применения шунтирующей системы, мы используем все эти возможности.
Когда у ребенка идет нарушение оттока ликвора оттока на уровне водопровода мозга, с помощью эндоскопии мы можем через эти препятствия завести трубочку и составить ее как каркас водопровода – жидкость будет течь прямо через этот стеноз. Но бывают ситуации, когда этот участок мозга наглухо запаян спайками после менингита, тромбами. Тогда эти операции неэффективны.
Тогда мы можем предложить другую операцию: сделать дырочку в дне третьего желудочка мозга и, тем самым, тоже обойти механическое препятствие. Ликвор будет течь через эту дырочку. Это тоже не всегда работает: если мы видим ребенка после перенесенного менингита, вентрикулита, с большой долей вероятности мы можем утверждать, что спайками забиты все пространства. И эта альтернативная методология работать не будет. Тогда врачи возвращаются к шунтирующей системе.
– То есть, возможно обойтись без шунтирования при окклюзионной гидроцефалии?
– Да. Это как раз ситуация с установкой стентов, налаживанием альтернативного протока. Некоторые дети с окклюзионной гидроцефалией живут без шунтов.
Но здесь мы сталкиваемся иногда с проблемами в подростковом возрасте, когда ликвора становится чуть больше, чем нужно в голове. Это дает небольшое повышение внутричерепного давления: начинаются проблемы с обучением, головные боли, дети перестают нормально усваивать информацию, страдает память. Эти факторы плюс плохой сон говорят о том, что есть небольшое повышение давления. Грамотный невролог распишет мочегонную терапию, которая улучшает отток крови от головы – это помогает.
Всегда учили нас: сначала пациент, потом картинка. Часто смотришь на картинку и думаешь: надо оперировать. Приходит пациент и думаешь: а зачем? Все у него хорошо.
*Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Материалы по теме:
Что такое гидроцефалия? Почему она возникает? И как лечат детей с таким диагнозом?
Жизнь с шунтом в голове: как часто проходить МРТ? А на реабилитацию можно? А на самолете летать?
Вы узнаете об особенностях кожи недоношенных детей и правилах ухода за ней