Жаропонижающая терапия у детей до 1 года

Повышение температуры тела у детей раннего возраста – частый симптом, который может быть единственным или сопутствующим признаком заболевания.

Нормальной температурой тела у детей в возрасте до 1 года считается не 36,6°C, а колебания температурных показателей в пределах от 0,5 до 1°. Т.е. температуру тела 37,2-37,4°C у грудного ребенка можно считать нормальной. В течение суток значения температуры у одного ребенка меняются несколько раз в зависимости от условий: сон – бодрствование, утро – вечер, спокойное поведение – плач, возбуждение. 

Повышение температуры тела называют лихорадкой. Лихорадка – это неспецифическая защитная и приспособительная реакция организма в ответ на воздействие различных патогенных факторов. 

Наиболее частыми причинами лихорадки являются: 

• инфекционно-воспалительные состояния;
• тяжелые метаболические расстройства (несахарный диабет, органические аминоацидопатии и аминоацидоурии);
• эндокринные расстройства;
• перегревание;
• невротические реакции.

Существуют положительные и отрицательные стороны гипертермии. Вирусы и бактерии частично или полностью перестают размножаться при повышенной температуре тела. Однако с повышением температуры тела ближе к 39,5-40°C защитная роль лихорадки переходит в свою противоположность. Создаются условия для потребления большего количества кислорода и выделения углекислого газа. А также появляется дополнительная нагрузка на головной мозг, сердце, легкие. Поэтому, учитывая характер болезни, возраст пациента, предшествовавшее болезни состояние, лихорадка может оказаться патогенным фактором. 

В зависимости от того, какова причина повышения температуры тела, тактика в подходах и выборе жаропонижающего препарата разная. 

Так, у детей с ОРВИ при повышении температуры тела до фебрильных (до 39°C ) и пиретических (до  41°C) цифр, оправдано назначение жаропонижающих препаратов в сочетании с физическими методами охлаждения.

При тяжелых метаболических расстройствах, болезнях обмена веществ, сопровождающихся гипертермическими состояниями, назначение жаропонижающей терапии нецелесообразно. Так, например, ребенку с несахарным диабетом достаточно создать адекватный водный режим, и температура тела останется в нормальных пределах.

При эндокринных расстройствах необходима коррекция гормонального фона с целью стабилизации температурной реакции организма.

Часто встречаемый на практике симптом – повышение температуры тела при неправильно подобранной одежде у малышей. В данном случае достаточно раздеть ребенка для нормализации температуры тела. Можно применить физические методы охлаждения (о них рассказываем ниже). 

У эмоциональных, подвижных детей, у детей с так называемой нервно-рефлекторной возбудимостью также может отмечаться повышение температуры тела до субфебрильных (до 38°C ) цифр. В этих случаях достаточно успокоить ребенка и перемерить температуру, чтобы убедиться в ее невоспалительном генезе. 

В процессе диагностики у ребенка лихорадки необходимо различать ее типы – «красную» и «белую» гипертермию.

У детей чаще приходится встречаться с более прогностически благоприятной «красной» гипертермией. При таком типе лихорадки кожные покровы ребенка умеренно гиперемированы, влажные на ощупь, конечности теплые. На каждый градус выше 37 частота дыхания становится больше на 4 дыхания в минуту, а частота сердечных сокращений – на 20 ударов в 1 минуту. Поведение ребенка при таком типе лихорадки остается обычным, несмотря на повышение температуры до фебрильных цифр. 

Для «белой» лихорадки характерны другие признаки:

• Кожа становится бледной, «мраморной», с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ;
• конечности холодные (не соответствующие степени повышения температуры тела);
• тахикардия и одышка;
• нарушение поведения ребенка: безучастность, вялость, возможны возбуждение, бред, судороги. 

При этом типе лихорадки эффект от жаропонижающих средств недостаточный.

При повышении температуры тела у ребенка необходимо ответить на вопросы: причина лихорадки, клинический тип и надо ли снижать температуру? 

В соответствии с рекомендациями ВОЗ жаропонижающую терапию следует проводить при температуре тела выше 38,5°C.

Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии, отмечаются ухудшение состояния, озноб, миалгии, бледность кожных покровов и другие признаки токсикоза, терапия жаропонижающими должна быть назначена незамедлительно. 

Дети из «групп риска по развитию осложнений на фоне лихорадки» требуют назначения жаропонижающих лекарственных средств при «красной» лихорадке с наличием температуры выше 38,0°C, а при «белой» – даже при субфебрильной (до 38,0°C) температуре.

Наряду с назначением жаропонижающих средств нельзя забывать и о роли физических методов охлаждения, помогающих увеличить процесс теплоотдачи: обдувание вентилятором, прохладная мокрая повязка на лоб, холод на область крупных сосудов, обтирание ребенка просто влажным тампоном, обтирание спиртово-уксусным раствором. 

С учетом того, что жаропонижающие средства – это самая распространенная группа лекарственных препаратов, назначаемая детскому контингенту, в выборе того или иного антипиретика следует руководствоваться прежде всего безопасностью препарата.

На сегодняшний день препаратами первого ряда являются парацетамолсодержащие средства. 

Парацетамол обладает центральным жаропонижающим и умеренным обезболивающим эффектом. Не влияет на систему гемокоагуляции, не вызывает побочных эффектов со стороны ЖКТ. 

В случаях когда имеется непереносимость или ограниченная эффективность парацетамола, когда необходим выраженный противовоспалительный и обезболивающий эффекты, парацетамолсодержащие препараты заменяют на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Препаратом выбора в этой группе лекарственных средств (что соответствует рекомендациям ВОЗ) является ибупрофен.

При лихорадочных состояниях у детей противопоказано назначение ацетилсалициловой кислоты в связи с опасностью развития синдрома Рея (тяжелейшая энцефалопатия с явлениями печеночной недостаточности и летальностью до 50%). Это послужило основанием для запрета применения ацетилсалициловой кислоты у детей до 15 лет.

Анальгин (метамизол) также запрещен для широко применения в качестве жаропонижающего средства.

Анальгин способен вызывать анафилактический шок, агранулоцитоз, длительное коллаптоидное состояние с гипотермией. Поэтому применение данного препарата возможно только при неотложных состояниях парентерально из расчета 0,1 мл на год жизни. Необходимо помнить, что после инъекции анальгина может быть слишком выраженное падение температуры (ниже 36,0°), развитие астенического синдрома и пролонгирование болезни за счет уменьшения бактерицидного и вирицидного эффекта лихорадки. 

Препараты из группы НПВП, содержащие нимесулид, должны применяться в педиатрической практике по строгим показаниям. 

В перечень показаний входят: спондилоартриты, артриты, ревматоидные болезни. Использование этих препаратов длительно с жаропонижающей целью запрещено в связи с гепатотоксичностью препарата. 

Алгоритм тактики врача в выборе жаропонижающего препарата:

Из лекарственных форм парацетамола у детей предпочтительны растворы (сиропы). Их действие наступает в течение 15-20 минут, и продолжается около 4 часов. Более продолжительный эффект оказывает парацетамол в свечах, но его действие наступает примерно через 1,5-2 часа.

У детей с синдромом срыгивания и рвоты применение жаропонижающих средств желательно в свечах, что исключает передозировку.

Таким образом, жаропонижающие средства должны назначаться детям по строгим показаниям. Необходимо учитывать тип лихорадки, и дифференцированно подходить к выбору лекарства и формы его введения.

*статья подготовлена при поддержке Фонда Президентских грантов

Кешишян Елена Соломоновна,

доктор медицинских наук, профессор,

руководитель Центра коррекции развития детей раннего возраста

ФГУ МНИИ Педиатрии Росздрава, врач-педиатр,

неонатолог высшей категории,

действительный член Американской ассоциации врачей развития

31.01.2020