Что такое искусственная вентиляция легких и как она действует на недоношенных детей? Объясняет врач – анестезиолог-реаниматолог Максим Ткачук

– Максим Игоревич, что такое ИВЛ? Давайте объясним просто принцип действия. 

– Искусственная вентиляция легких – это попытка заместить, помочь функции дыхания. Если человек по какой-то причине, в силу незрелости легких либо какого-то врожденного или приобретенного заболевания не справляется с дыханием самостоятельно, мы должны ему помочь.

Чтобы провести искусственную вентиляцию легких, нужен дыхательный аппарат, контур – система трубочек, по которым кислородно-воздушная смесь поступает к ребенку. Также нужны медицинские газы – кислород и воздух. В процессе искусственной вентиляции легких мы можем настраивать соотношение воздуха и кислорода в кислородно-воздушной смеси в зависимости от состояния ребенка. 

Если малыш болеет очень тяжело, врач-анестезиолог устанавливает в трахею ребенку интубационную трубку и к подключает к контуру – и кислородно-воздушная смесь поступает сразу же в легкие ребенка. Это инвазивная вентиляция легких. 

Если ребенок покрепче и ему в меньшей степени требуется дыхательная поддержка, проводят неинвазивную вентиляцию легких – т.е. без интубационной трубки. В этом случае маленькие коротенькие трубочки – назальные канюли вставляют в носик, и ребенок дышит сам, но каждый его вдох поддерживает аппарат искусственной вентиляции легких. 

Аппарат ИВЛ работает как воздушный шарик: чтобы надуть шарик, мы делаем вдох. А чтобы воздух вышел, нам просто нужно открыть дырочку. То же самое происходит и здесь. Аппарат вдыхает воздух в легкие, а выходит он оттуда пассивно самостоятельно  – открывается специальный клапан сброса, и воздух пассивно выходит из легких. 

–  При инвазивной искусственной вентиляции легких ребенку делается надрез на шее?

–  Нет. Инвазивность –  это значит, что мы каким-то образом пробиваем естественные защитные барьеры нашего организма. Анализ крови у ребенка –  обычная инвазивная процедура, потому что мы протыкаем вену, кожу. В случае ИВЛ инвазия заключается в том, что мы вставляем интубационную трубку в голосовую щель – это естественный барьер нашего организма. 

Случаи, когда для подключения аппарата ИВЛ новорожденному накладывается трахеостома (т.е. как раз делается надрез на шее, и сразу в трахею вставляется короткая трахеостомическая трубка), крайне редки. Даже если требуется длительная ИВЛ-терапия, а у нас дети бывают по месяцу, два подключены к дыхательному аппарату – даже в таком случае им проводится вентиляция через интубационную трубку. За три года работы в новом перинатальном центре у нас было наложено только две трахеостомы, и это были дети с паллиативным статусом – они будут находиться на ИВЛ  столько, сколько им отведено жить.

– Интубация трахеи, когда вставляется трубка – это болезненно для ребенка? Ему проводят анестезию при манипуляциях?

– Существуют две разные ситуации. Первая – когда речь идет о том, что на условно пятые сутки жизни у ребенка возникла необходимость искусственной вентиляции легких. Тогда ему проводят интубацию трахеи по всем правилам: с обезболиванием, с тем, чтобы ребенка усыпить немножко – это называется седативная терапия, и с тем, чтобы снять тонус мышц – ему вводят лекарства миорелаксанты, которые полностью выключают всю мускулатуру в организме. Ребенок проходит через интубацию трахеи максимально расслабленный, спящий, не чувствующий абсолютно никакого дискомфорта от этой процедуры.

Если речь идет о том, что ребенок в родильном зале или в операционной не дышит сам, это первые его минуты жизни, в нем еле теплится жизнь, у него редкие удары сердца, в силу тяжести состояния нет мышечного тонуса – то есть состояние критическое, то  интубация проводится без введения препаратов. Ребенок угнетен настолько, что почти ничего не чувствует, а главное, в такой ситуации нельзя терять время – оно может унести с собой жизнь ребенка. Поэтому трубочка вставляется сразу,  чтобы успеть сохранить жизнь. 

– Какие риски связаны с нахождением ребенка на ИВЛ? Влияет ли длительность терапии на риски?

– Когда мы вставляем интубационную трубку, то нарушаем естественные защитные барьеры – по сути соединяем окружающую среду непосредственно с легкими ребенка. Поэтому как бы мы ни соблюдали все правила асептики и антисептики, если речь идет о длительной ИВЛ, неизбежно возникают риски вентилятор-ассоциированной пневмонии. Во всем мире это является проблемой, и что-то с ней сделать на современном этапе развития науки, к сожалению, не представляется возможным. Дети требуют назначения антибактериальной терапии для лечения пневмонии.

А второй момент – ИВЛ противоестественна для нашего организма. Любой человек дышит благодаря тому, что в организме ходит вниз-вверх большая мышца диафрагма –  она работает как насос: когда опускается вниз, в легких создается отрицательное давление, и они как будто всасывают в себя воздух. А чтобы выдохнуть, мы как раз прилагаем усилия. Когда речь идет об ИВЛ, все ровно наоборот: аппарату нужно приложить усилия, чтобы вдохнуть в легкие воздух, а потом он пассивно выходит. Это воздействие на легкие, неизбежно обладает повреждающим эффектом. Либо легкие растягиваются, либо спадаются на выдохе, либо начинаются какие-то воспалительные процессы. И каждый день, каждый час на ИВЛ – это вынужденное зло получается. Но без поддержки дыхания человек умирает.

Поэтому мы прикладываем максимальные усилия и боремся за то, чтобы снять ребенка с ИВЛ, как только это становится возможным. 

–  Помимо воздействия на легкие, ИВЛ может влиять на развитие ретинопатии?

– Частота ретинопатии недоношенных в мире и у нас в стране сейчас стала гораздо меньше. Раньше при подключении ИВЛ невозможно было смешивать в разных пропорциях кислород и воздух, было 2 варианта – либо дышать воздухом, либо сразу 100% кислородом. В атмосфере содержится 21% кислорода. Считается, что для недоношенных детей условно безопасный уровень – 30%. Если в рамках дыхательной поддержки получается эффективно ее проводить с 30% кислородом и ниже, то риск развития ретинопатии минимальный. Если же приходится давать больший процент кислорода, риск ретинопатии возрастает. 

Кислород – один из самых мощных окислителей в природе. Он влияет на все органы. Сейчас уже отношение к кислороду как к лекарству. Мы не будем пить батарею таблеток с утра, просто чтобы не   болела голова – так и здесь. 

– На внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) искусственная вентиляция легких тоже может влиять? 

– Да, к сожалению. На кровоизлияния влияет, в том числе, уровень углекислого газа в легких – если его при терапии ИВЛ становится слишком мало или много, это повышает риски. Контроль показателей зависит, в том числе, от оснащения: например, в больнице может быть крутой современный аппарат ИВЛ, но для того, чтобы он работал как надо, в него нужно установить расходник – так называемый датчик потока, чтобы аппарат понимал, какое количество воздуха мы вдохнули в ребенка, а какое выдохнули. Но один такой датчик стоит 8-10 тысяч рублей, иногда и дороже, а возможности больниц очень разные. Тогда у ребенка начинают чаще брать анализы, чтобы контролировать показатели в ручном режиме. 

К тому же, бывают ситуации, когда больницы нашпигованы суперсовременным оборудованием, с которым просто неинтересно кому-то работать. Самый главный ресурс –  это люди.

– Высокочастотная и обычная ИВЛ – в чем принципиальное отличие?

– Функция дыхания заключается в том, что мы должны получить достаточное количество кислорода и выделить достаточное количество углекислого газа, чтобы все процессы в организме протекали нормально. С этой задачей можно справиться двумя способами: дышать редко, но глубоко или дышать часто, но очень поверхностно – как дышат собаки. Считается, что при частом поверхностном дыхании минимизируется воздействие на легкие – та самая биотравма.  

При обычной ИВЛ новорожденному ребенку частота дыханий устанавливается на уровне от 40 до 60 вдохов в минуту. При высокочастотной ИВЛ – 600-700 вдохов в минуту. 

В нашем отделении для детей, которые родились с весом менее 1 кг высокочастотная вентиляция – самый стартовый метод дыхательной поддержки. В некоторых отделениях другой подход: на высокочастотную вентиляцию переводят только тех детей, которым невозможно справиться обычной традиционной вентиляцией легких. 

И та, и та методика имеет право на жизнь. 

Казалось бы, раз высокочастотная вентиляция меньше повреждает легкие, почему не ей вентилируются все, раз она такая классная? У нее есть и свои минусы. Например, большого ребенка бывает иногда просто невозможно провентилировать этим методом, возможности аппарата не хватает для того, чтобы его так продышать. И вообще аппаратов для высокочастотной вентиляции обычно меньше в отделении, и врачи выбирают тех, кто в ней больше всего в данный момент нуждается.

–  Как происходит переход от дыхания на аппарате ИВЛ к самостоятельному дыханию? Есть какие-то промежуточные этапы?

– Да, конечно. Должно быть соблюдено несколько условий для того, чтобы перевести ребенка на самостоятельное дыхание. Первое – должны быть минимальные параметры искусственной вентиляции легких, мы это видим на аппарате. Второе – хорошая картинка легких без отеков, признаков пневмонии, склеивания участков на рентген снимке либо УЗИ. И третье – сам ребенок должен делать самостоятельные попытки дыхания. 

Очень редко получается, что сразу после ИВЛ удается перевести ребенка на самостоятельное дыхание, чтобы он дышал без какой-либо поддержки. Обычно отлучение от вентиляции легких представляет собой смену разных режимов работы аппарата ИВЛ. Сейчас современные аппараты уже сразу поддерживают много разных режимов — то есть там не нужно менять аппарат, переключать ребенка. Мы просто можем вынуть у малыша трубку интубационную из трахеи, тут же вставить маленькие трубочки в носик — канюли, он уже начинает дышать самостоятельно, но каждый вдох его поддерживает аппарат – это будет неинвазивная вентиляция легких. 

Потом ее параметры будут снижаться, и когда дойдет до минимальных значений, ребенка переведут на СИПАП. Это самый простой метод дыхательной поддержки. Аппарат просто постоянно дует в ребенка воздух с одинаковой небольшой силой, а ребенок сам из этого потока берет сколько ему нужно, он сам регулирует частоту и глубину дыхания, его ритм.   

Когда и этой дыхательной поддержки достаточно ребенку, тогда он получает кислород или через канюли – это такой шнурок под носом, как мы видим в американских фильмах. Либо рядом с ребенком лежит кислородная маска, и воздух насыщается. 

–  Часто родители рассказывают еще про кислородную палатку…

– Да, это тоже такой способ доставки кислорода. Над головой ребенка устанавливается пластиковая прозрачная конструкция и туда подводится кислород. То есть вокруг ребенка создается замкнутое пространство, которое насыщено кислородом. 

–  А дальше все зависит от сил организма ребенка, сколько он пробудет на СИПАП, кислороде? 

– Да. Нам естественно хочется, чтобы мы по этой дороге двигались в одну сторону — чтобы мы начали с искусственной вентиляции легких, перешли на неинвазивную ИВЛ, потом на СИПАП, потом на кислород – и победили. Но бывает так, что мы вынуждены делать шаги назад, переводить ребенка обратно на ИВЛ.  В таком случае я обычно говорю родителям, что несмотря на то, что сейчас это закончилось неудачей, все равно хорошо, что ребенок хотя бы попробовал дышать самостоятельно. Ведь зачастую интубационную трубку устанавливают в родильном зале, и ребенок вообще не понимает что значит дышать самому. А тут он хотя бы день-два-две недели сам дышит и понимает, к чему ему стремиться. Обычно не так много времени проходит до следующей попытки, когда его можно будет снова попробовать снять с искуственной вентиляции легких.

Или наш план может нарушаться тем, что у ребенка вылезает какая-нибудь грыжа, ему требуется операция – и его на время операции снова переводят на искусственную вентиляцию легких. Мы их стараемся такие ситуации всячески предупредить, но бывает, что они все равно случаются. 

– Почему ребенок может попасть на ИВЛ спустя какое-то время, если смог задышать самостоятельно при рождении? 

–  Это может быть просто банальное истощение, потому что внутриутробно дети полностью зависят от мамы, и когда мы перерезаем пуповину, он остается на своих собственных ресурсах. Другой момент – инфекции, из-за которых происходит большинство преждевременных родов, и которые часто нагоняют ребенка уже после рождения. Поэтому первые трое суток состояние малыша может меняться стремительно, как в сторону улучшения, так и в сторону ухудшения. 

Либо какое-то количество молока может попасть в легкие. Бывают легочные кровотечения, и ребенка потребуется перевести на ИВЛ – причин много. 

–  Чем ИВЛ отличается от ЭКМО? Это еще более мощная поддержка?

– Да. Если представить себе дыхательную поддержку в виде лестницы, то на самой низкой ступеньке будет просто кислород, на следующей – СИПАП, затем  неинвазивная искусственная вентиляция легких (она может быть традиционная или высокочастотная), потом на следующей ступени будет ИВЛ традиционная инвазивная, далее высокочастотная инвазивная ИВЛ. И вот когда этого уже недостаточно, тогда речь идет об ЭКМО.

ЭКМО – это экстакорпоральная мембранная оксигенация. Это означает, что ребенку устанавливаются сосудистые катетеры в вену и в артерию и подключают к такому аппарату, через который у ребенка непрерывно забирают весь объем крови, который в нем циркулирует. В аппарате кровь насыщается кислородом и обратно поступает в организм ребенка. Таким образом он получает необходимое для себя количество кислорода. 

ЭКМО еще более противоестественный процесс, чем ИВЛ. Там очень много рисков, осложнений, и очень высока вероятность смерти ребенка, к сожалению. И трудно сказать – это следствие самого метода или того тяжелейшего состояния, которое приводит к необходимости ЭКМО. Но такая терапия помогает выгадать время – например, несколько дней для того, чтобы подействовали супер-сложные антибиотики, болезнь хоть немного отступила, и ребенка можно было перевести на ИВЛ. Либо бывают ситуации, когда ЭКМО применяют при тяжелых пороках сердца, потому что дыхательная и сердечно-сосудистая системы взаимосвязаны. 

Напоследок хотелось бы обратиться к мамам наших маленьких героев. Вы не меньшие герои, чем ваши мальчики и девочки, которые оказались в непростой ситуации. Каждый день, имея дело с детьми в тяжелом состоянии, я поражаюсь вашей материнской любви, вере в детей, вашей внутренней силе. Это не может не мотивировать врачей, чтобы сделать все возможное, чтобы малышам стало лучше. На короткий период времени мы как будто бы делим с вами детей, они становятся родными и для нас. Хотелось бы пожелать, чтобы трудности, которые выпали на вашу долю, сделали вас сильнее. Я не могу ответить на вопрос зачем все это нужно – я не знаю. Нам остается только с честью, достоинством пройти через эти испытания. Они обязательно закончатся, и искусственная вентиляция легких тоже закончится рано или поздно, ребенок вздохнет сам. А мы всеми силами ему в этом поможем. Давайте верить в наших детей, в нас, любить, и все обязательно останется позади. Я желаю вам всего доброго!

Беседовала Алена Демина