Как накормить торопыжку-малоежку: советы педиатра Павла Житова

С чего начинать прикорм?

– Концепция введения прикорма изменилась с 2019 года, когда закончилось исследование, которое подтвердило, что введение прикорма в срок от 4 до 6 месяцев (если мы говорим о доношенном ребенке) снижает риск аллергии в будущем. 

Как понять, готов ли ребенок к прикорму? Один из ярких показателей готовности – если вы даете первый прикорм (нужно попробовать дать несколько ложек), ребенок не выталкивает еду рефлекторно языком. Если он его выдавливает, то скорее всего, нужно подождать и вернуться к этому через неделю-другую. Если ребенок открывает рот на следующую порцию еды, он готов к прикорму. Если он может испачкать в прикорме руку и ее облизать – это тоже свидетельствует о пищевом интересе.

У некоторых детей пищевой интерес может появиться очень поздно – у меня в практике была девочка, очень активная, без патологий, которая начала есть прикорм только в девять месяцев. 

При любых проблемах с введением прикорма нужно обращаться к педиатру или гастроэнтерологу. 

Как расширить рацион питания?

– У недоношенных детей могут быть особенности, из-за чего правила обычного прикорма  могут им не совсем подходить. Дети, рожденные раньше срока, чаще сталкиваются с расстройствами пищевого поведения и расстройствами нормальной работы желудочно-кишечного тракта. Диагнозы не всегда простые для постановки и даже после постановки они не всегда имеют решение. 

Например, иногда мы не можем найти медицинских причин, почему ребенок срыгивает еду. Если срыгивание не мешает ребенку расти, мы просто учитываем этот факт при расчете калорийности питания. 

Но также причиной срыгиваний может быть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Ее природа окончательно не ясна, заболевание в основном лечится симптоматически с помощью лекарств, которые помогают не воспаляться пищеводу от частых срыгиваний и постоянного присутствия еды, а также с помощью определенного положения во время сна. 

Ребенок может срыгивать прикорм, если у него были внутрижелудочковые, внутричерепные кровоизлияния и гипертензия (но для гипертензии срыгивание не является основным симптомом).

Причиной срыгивания может быть непереносимость какого-либо компонента еды. 

Также может быть эозинофильный эзофагит – воспаление пищевода в результате аллергической реакции на еду.  Ребенок может испытывать боль и неприятные ощущения, которые могут препятствовать расширение рациона.

Если ребенок срыгивает всю новую еду, а, например, смесь может съедать в больших объемах и не срыгивает, здесь может быть психическая проблема, связанная с отторжением к еде. Мы не знаем, как недоношенные дети воспринимают пищу после множества болезненных и неприятных манипуляций, которые могли изменить их отношение к пище. Это важно. Но если мы исключили медицинские причины, связанные со срыгиванием и отказом от прикорма, стоит об этом подумать.

Как понять, что у ребенка проблемы с глотанием?

– На этот вопрос отвечает невролог и логопеды, которые работают с глотанием у детей. Они смотрят, как сокращаются мышцы при глотании. Сам родитель не сможет адекватно оценить это. 

Если раньше у ребенка не было проблем с глотанием, то они не могут развиться внезапно без каких-то весомых причин, например, ухудшения кровообращения головного мозга в результате падения, нарушения ликвородинамики, если у ребенка неправильно стоит шунт, началась эпилепсия и так далее.  

Если проблемы с глотанием у ребенка были, то разрешение на введение прикорма ребенок получает от специалиста.

Что делать, если у ребенка плохой аппетит? Есть ли какие-то нормы, сколько ребенок должен съедать? 

– Это сложная тема. У недоношенных детей может снижаться чувствительность к голоду – они могут не хотеть есть, при этом сохраняют свою активность какое-то время. Но постепенно истощаются, становятся вялыми. Это ребенок, который улыбается, но при этом он достаточно худой, у него нулевые или очень маленькие прибавки веса.  

Есть версии, что центры аппетита в какой-то момент начинают работать плохо.  У детей я наблюдал такие периоды в разном возрасте –  и в 3 месяца жизни, и после 6 месяцев, и после года. Хотя чаще это происходит в районе года. 

Дети в этот период имеют очень разнообразный тип поведения, двигательной активности, и поэтому расчет килокалорий на килограмм не может подойти всем. Ребенок может съедать треть или половину от своего объема миллилитров в день и сыт – ему больше не хочется, он уже насыщается этим. И наша задача – дать ему в этом объеме больше калорий. Это могут быть каши, специальные высококалорийные смеси. А дальше – приходится ждать, когда центр аппетита включится снова, но как скоро это произойдет, никто не может сказать. Главное, в этот период не превратить кормление для ребенка в ад  – настолько, чтобы он стал бояться еды. Давить вообще почти никогда нельзя, потому что это только ухудшит ситуацию.

При этом родители сталкиваются с огромным сопротивлением родственников и непониманием медработников.  Конечно, когда у ребенка расстройство пищевого поведения, приходится придумывать самые разные штуки, чтобы его отвлечь на время кормления – от мультфильмов до танцев с бубнами, потому что дети в этот период к еде совершенно индифферентны. Это выматывает родителей очень сильно. И я всегда в таких случаях говорю родителям, какие они молодцы. И даже периодически прошу иногда на камеру снять, чтобы другим показывать как процесс кормления выглядит у других, чтобы они не смущались. Такое отвлекающее питание может растягиваться на 30 минут, но у детей с расстройством пищевого поведения это иногда единственный способ, например, не ставить зонд.

Есть такое понятие как грязный день в прикорме – когда ребенок берет еду, которую он может есть, например кусочки банана и может делать с ним все, что захочет.  Намазывать на волосы, по лицу, запихивать в нос. Этот этап помогает ребенку подружиться с едой. 

Второй способ у детей постарше – когда вы готовите вместе с ребенком. Даже если он это делает аккуратно, у него все падает, это вкладывание ответственности очень помогает ребенку расширить рацион питания.

Как перейти с зондового питания на грудное вскармливание или смесь?

– При переходе с зонда на грудное вскармливание или смесь должна быть правильная оценка невролога, логопеда, педиатра – мы должны понимать, что ребенок не будет хронически поперхиваться, это безопасно для него. У него достаточно мышечных возможностей, чтобы съесть тот объем еды, который он должен съесть. Мы должны избегать худения.

Бояться зонда тоже не нужно. Зонд помогает ребенку пережить тяжелый период, когда ребенок не хочет или не может есть. Если есть какие-то болевые моменты ГЭРБ и т.д., нужно их решить, но никогда не надо кормить ребенка через силу. Конфликт – это хуже, чем зонд. 

Одновременно вместе с кормлением через зонд можно предлагать ребенку соску, давать грудь, чтобы еда начинала ассоциироваться с сосанием, смотреть, как ребенок глотает что-то с ложки. Ребенку может быть страшно глотать – мы до конца не знаем паттерны поведения этих детей, почему они так делают. Приходится ребенку предлагать питье, еду, говорить: «Смотри, ты глотаешь – и ничего плохого не происходит» – и так много-много раз, пока человек не расслабится и не начнет глотать.

Эта часть нарушения питания очень сложная, простых решений здесь, к сожалению, не бывает. 

Плохо ли, если ребенок после года ест только смесь?

– Я не сильно волнуюсь как специалист, если ребенок после года 90% еды съедает в виде смеси. И даже в полтора-два года, если при этом он получает хоть какой-то объем клетчатки. Возможно, нелюбовь ребенка к прикорму – это временно, и нужно немного потерпеть.

Ваши силы заключаются в вашей упертости: нужно продолжать идти в выбранном направлении, которое вы выбрали и считаете безопасным для себя и своего ребенка. Это очень большая нагрузка, хочется пожелать всем родителям удачи, чтобы введение прикорма проходило легко и гладко. 

*Статья подготовлена с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.